Erika Paniago Guedes - CRM/RJ 52.69.042-2 l RQE 23.561
Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Rio Verde
Diabetes é uma doença associada a complicações crônicas causadas pela hiperglicemia, sendo a neuropatia diabética (ND) a mais frequente¹.O diagnóstico de ND é de exclusão e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda que sejam pesquisadas, entre outras causas, deficiências nutricionais de vitaminas B1 (tiamina), B6 (piridoxina) e B12 (cobalamina) para estabelecer diagnóstico diferencial.¹
A vitamina B1 é uma coenzima essencial para o metabolismo dos carboidratos e aminoácidos e é importante nas vias que utilizam glicose no sistema nervoso central.² A deficiência de B1 pode ocorrer por ingesta deficiente, alcoolismo, má-absorção e pode causar neuropatia sensitiva de fibras largas e axonal motora.² O uso prolongado de metformina em pacientes com diabetes também tem sido associado à deficiência de vitamina B1.¹
A vitamina B6 atua como cofator em reações metabólicas e na síntese de neurotransmissores.² A sua deficiência pode resultar de sua má-absorção e uso de fármacos.² São relatadas alterações sensitivas, com parestesias e, ocasionalmente, comprometimento motor em pacientes com deficiência de B6.²
A vitamina B12 é essencial a reações enzimáticas intracelulares indispensáveis ao funcionamento do sistema nervoso, à eritropoiese e à síntese de DNA.3,4 Níveis de vitamina B12 inferiores a 200 pg/mL são consistentes com sua deficiência, que deve ser investigada na presença de fatores de risco, como uso de metformina, abuso de álcool, síndromes disabsortivas gastrointestinais, uso de inibidores da bomba protônica, vegetarianos e idade superior a 75 anos.4
A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda avaliação periódica de vitamina B12 em pacientes tratados com metformina.¹ A apresentação clínica da deficiência de vitamina B12 inclui manifestações hematológicas e neuropsiquiátricas (Tabela 1).3-6 A neuropatia periférica, com alterações sensitivas e dor, é uma manifestação comum da deficiência de vitamina B12, podendo ser clinicamente indistinguível da neuropatia diabética.3,5,7
Tabela 1. Quadro clínico e alterações laboratoriais na deficiência de vitamina B12
Adaptado de: Ahmed MA, et al. 20175; Ahmed MA 20163; Langan RC, et al. 20174; Herbert L, et al. 2019.6
Em um estudo, observou-se que 22,2% dos pacientes em uso de metformina apresentavam diminuição nos níveis de vitamina B12, tendo o principal fator relacionado sido dose igual ou superior a 1.500 mg/dia.8 Também se sugeriu que a redução de vitamina B12 se inicia precocemente durante o tratamento com metformina e pode ocorrer mesmo com doses baixas.9 Há diferentes teorias para explicar a fisiopatologia da redução de vitamina B12 pela metformina, como alteração da distribuição tecidual e do metabolismo de vitamina B12, acúmulo hepático de vitamina B12, retardo na absorção intestinal de vitamina B12 por interferência no complexo de vitamina B12 e fator intrínseco.6
Caso clínico
Paciente do sexo feminino, 46 anos de idade, pósgraduada em Administração de Empresas, há 12 anos trabalha em uma multinacional, onde exerce um cargo de muita responsabilidade. Há um ano, verificou parestesia leve nos membros inferiores e há três meses tem dor em ferroada nas pernas. Notou diminuição de memória nos últimos meses. Está preocupada porque esses sintomas prejudicam seu desempenho profissional. Apresenta diabetes mellitus tipo 2 (DM2) há cinco anos, com controle adequado com metformina 2 g/dia e dapagliflozina 10 mg/dia. Não apresentou retinopatia no exame oftalmológico. Tem história familiar de DM2. Negou tabagismo e etilismo. Refere que faz "dietas radicais" por conta própria e não tem alimentação saudável, comendo fast-food diariamente.
Apresenta sobrepeso e está em bom estado geral, corada, sem edemas e alterações cardiovasculares, respiratórias ou circulatórias. Ao exame neurológico, estava consciente, orientada, com linguagem normal, sem alteração na avaliação de pares cranianos, sem nistagmo, com força preservada e reflexos normais. Observou-se redução das sensibilidades térmica, vibratória e tátil nos membros inferiores. Em pé, manifestou disbasia e tendência à queda sem lado preferencial (ao fechar os olhos), mas marcha normal. Na Tabela 1, constam os exames laboratoriais iniciais. A eletroneuromiografia mostrou padrão de neuropatia sensitivo-motora nos membros inferiores.
Foi realizado diagnóstico de neuropatia periférica por deficiência de vitaminas B1, B6 e B12 e prescrito complexo de vitaminas B (Betrat®), na dose de um comprimido, três vezes ao dia, durante 14 dias, sendo depois mantido com esquema de um comprimido por dia. Paciente evoluiu com melhora clínica progressiva no final do primeiro mês e, no sexto mês, apresentou significativas melhoras clínica e laboratorial (Tabela 2).
Tabela 2. Exames complementares da paciente
HbA1c: hemoglobina glicada; TSH: hormônio estimulador da tireoide. Fonte: arquivo do autor.
Discussão
A paciente apresenta neuropatia periférica, com dor neuropática, além de diminuição da memória. A hipótese de neuropatia diabética poderia ser discutida, já que ela tem DM2. Porém, é importante considerar que as complicações crônicas se relacionam com hiperglicemia e a paciente tem histórico de controle glicêmico adequado, sem retinopatia ou nefropatia.¹
Mas ainda que o controle glicêmico esteja adequado, o diagnóstico de neuropatia diabética é de exclusão de outras causas e, neste caso, foram descartados etilismo e hipotireoidismo.¹
Por fim, o exame revelou redução significativa dos níveis de vitaminas B1, B6 e B12, provavelmente secundária ao mau hábito alimentar e ao uso crônico e na dose máxima de metformina.
A paciente foi tratada com complexo de vitaminas B (Betrat®), cuja formulação não contém açúcar, considerando seu histórico de DM2. Betrat® tem apresentação com 60 comprimidos, o que garante melhor adesão ao esquema terapêutico. Alterações clínicas significativas de deficiência de vitamina B12 devem ser tratadas intensivamente com dose alta de vitamina.10 Dose elevada de complexo de vitamina B exerce efeito analgésico em casos de neuralgias, além de favorecer a regeneração das fibras nervosas lesadas.11 Como esperado, a paciente melhorou clinicamente com o tratamento, com reposição de vitamina B12, e precisará ser monitorada periodicamente, para garantir que não ocorra nova deficiência dessa vitamina.
Considerações Finais
As deficiências de vitaminas B1, B6 e/ou B12 estão associadas à neuropatia periférica.² Considerando que o diagnóstico de neuropatia diabética é por exclusão, a avaliação dessas vitaminas deve ser realizada rotineiramente em pacientes com DM2 e quadro clínico de neuropatia, sobretudo naqueles que utilizam metformina.¹ A neuropatia periférica por deficiência de vitamina B é responsiva ao tratamento com sua reposição e sua suplementação pode potencialmente proteger contra deficiência vitamínica.2,8
Referências bibliográficas
1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. São Paulo: Clannad, 2020. 2. Gwathmey KG, Grogan J. Nutritional neuropathies. Muscle Nerve. 2019 Dec 14. doi: 10.1002/mus.26783. [Epub ahead of print] Review. 3. Ahmed MA. Metformin and vitamin B12 deficiency: where do we stand? J Pharm Pharm Sci. 2016;19(3):382-98. 4. Langan RC, Goodbred AJ. Vitamin B12 deficiency: recognition and management. Am Fam Physician. 2017;96(6):384-9. 5. Ahmed MA, Muntingh GL, Rheeder P. Perspectives on peripheral neuropathy as a consequence of metformin-induced vitamin B12 deficiency in T2DM. Int J Endocrinol. 2017;2017:2452853. 6. Herbert L, Ribar A, Mitchell S, Phillips C. Discovering metformin-induced vitamin B12 deficiency in patients with type 2 diabetes in primary care. J Am Assoc Nurse Pract. 2019 Oct 18. 7. Rodríguez-Gutiérrez R, Montes-Villarreal J, Rodríguez- Velver KV, González-Velázquez C, Salcido-Montenegro A, Elizondo-Plazas A, et al. Metformin use and vitamin B12 deficiency – Untangling the association. Am J Med Sci. 2017;354(2):165-71. 8. Kim J, Ahn CW, Fang S, Lee HS, Park JS. Association between metformin dose and vitamin B12 deficiency in patients with type 2 diabetes. Medicine (Baltimore). 2019;98(46):e17918. 9. Yang W, Cai X, Wu H, Ji L. Associations between metformin use and vitamin B12 levels, anemia, and neuropathy in patients with diabetes: a meta-analysis. J Diabetes. 2019;11(9):729-43.10. Green R, Allen LH, Bjørke-Monsen AL, Brito A, Guéant JL, Miller JW, et al. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17040. 11. Bula do produto Betrat®.
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