Interpretação clínica dos níveis séricos de vitamina B12: diagnóstico e reposição

Importância clínica da vitamina B12

A vitamina B12 é essencial para diversos processos metabólicos, com participação na síntese de DNA, em reações de metilação, no metabolismo celular e na manutenção das funções hematológica e neurológica. Por essa razão, sua deficiência deve ser reconhecida, investigada e tratada adequadamente, especialmente em populações sob maior risco, como idosos, vegetarianos e veganos, pessoas submetidas à cirurgia bariátrica, usuários crônicos de metformina ou de inibidores da bomba de prótons e antagonistas dos receptores H2 e indivíduos com condições disabsortivas^1,2. A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE)¹ reforça que a suspeita e o manejo da deficiência de vitamina B12 devem considerar sintomas, fatores de risco e exames laboratoriais, e não apenas alterações hematológicas isoladas¹.

Interpretação dos níveis séricos no diagnóstico

Diante da suspeita de deficiência, como investigação inicial, pode-se utilizar a dosagem de vitamina B12 total, correspondente à cobalamina sérica, ou, quando disponível e apropriado, de vitamina B12 ativa, correspondente à holotranscobalamina sérica. Esses exames constituem alternativas para a avaliação inicial. Entretanto, os resultados devem ser interpretados em conjunto com o quadro clínico e os fatores de risco, pois a ausência de anemia ou macrocitose não exclui o diagnóstico. Além disso, manifestações clínicas compatíveis com deficiência podem ocorrer mesmo na ausência de alterações hematológicas e, em alguns casos, em indivíduos com concentrações séricas de vitamina B12 dentro da faixa de referência^1,2.

Tabela 1. Interpretação dos resultados de vitamina B12 total ou ativa. Adaptada de NICE, 2024¹.

Quando o resultado da vitamina B12 total ou ativa for indeterminado e houver sinais ou sintomas compatíveis com deficiência, a dosagem sérica de ácido metilmalônico (MMA) pode ser considerada para complementar a investigação, embora seus níveis também possam ser influenciados pela função renal. A homocisteína (Hcy) também pode contribuir como marcador metabólico, mas seus resultados devem ser interpretados considerando fatores que podem influenciá-los, como a deficiência de folato^1,2.

Os exames laboratoriais devem ser correlacionados com as manifestações clínicas e os fatores predisponentes, uma vez que a concentração sérica de vitamina B12, isoladamente, pode não refletir adequadamente a presença de deficiência^1,2.

Evidências sobre reposição e vias de administração

As evidências de intervenção ajudam a delimitar esse raciocínio e evitam uma conclusão indevida contra a reposição. A revisão sistemática com meta-análise de Mazur et al. (2025)³, que incluiu 16 estudos e 6.098 participantes, teve como objetivo avaliar e comparar a eficácia das diferentes vias de administração da vitamina B12, incluindo as vias oral, sublingual e intramuscular, na elevação dos níveis séricos de cobalamina e na redução dos níveis de homocisteína. A suplementação aumentou significativamente os níveis séricos de cobalamina e reduziu a homocisteína, sem diferenças estatisticamente significativas entre as vias para esses desfechos. Os autores concluem que a suplementação de vitamina B12 por vias não parenterais, incluindo oral e sublingual, pode representar uma alternativa à administração intramuscular, especialmente no manejo a longo prazo. No entanto, a alta heterogeneidade e o possível viés de publicação indicam que os achados devem ser interpretados com cautela³.

Esses resultados são consistentes com a meta-análise em rede de Abdelwahab et al. (2024)⁴, que incluiu 13 estudos e 4.275 pacientes. A via intramuscular apresentou o maior ranqueamento para elevação sérica, seguida pela sublingual, mas sem diferença estatisticamente significativa em comparação à via oral. Também não foram observadas diferenças significativas entre as vias quanto à hemoglobina, ao volume corpuscular médio, aos demais parâmetros hematológicos e à homocisteína. Assim, o ranqueamento estatístico da via intramuscular não representa superioridade clínica comprovada⁴.

Síntese clínica

A reposição de vitamina B12 mantém papel clínico relevante quando indicada para deficiência confirmada ou em situações específicas nas quais a suplementação preventiva seja recomendada, com decisão baseada na integração entre manifestações clínicas, fatores predisponentes e exames laboratoriais. As evidências disponíveis indicam que as vias oral, sublingual e intramuscular são capazes de elevar os níveis séricos de vitamina B12, sem evidência consistente de superioridade de uma via sobre as demais^3,4.

A escolha da via deve ser individualizada, considerando a causa e a gravidade da deficiência, manifestações neurológicas ou hematológicas, necessidade de resposta rápida, adesão e preferência do paciente. A resposta terapêutica não deve ser avaliada somente pelo aumento da concentração sérica, mas também pela evolução clínica e, quando aplicável, pela resposta hematológica, neurológica e metabólica ^1,2.

Referências

1. National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG239. London: NICE; 2024.
2. Obeid R, Andrès E, Češka R, Hooshmand B, Guéant-Rodriguez RM, Prada GI, Sławek J, Traykov L, Ta Van B, Várkonyi T, Reiners K, The Vitamin B Consensus Panelists Group. Diagnosis, Treatment and Long-Term Management of Vitamin B12 Deficiency in Adults: A Delphi Expert Consensus. J Clin Med. 2024 Apr 10;13(8):2176.
3. Mazur M, Ndokaj A, Salerno C, et al. Efficacy of sublingual and oral vitamin B12 versus intramuscular administration: insights from a systematic review and meta-analysis. Front Pharmacol. 2025;16:1602976.
4. Abdelwahab OA, Abdelaziz A, Diab S, et al. Efficacy of different routes of vitamin B12 supplementation for the treatment of patients with vitamin B12 deficiency: a systematic review and network meta-analysis. Ir J Med Sci. 2024;193(3):1621-1639.