HIGHLIGHT CONSTIPAÇÃO INTESTINAL ATUALIZAÇÕES DO CONSENSO DE ROMA V

1. Introdução: O Consenso de Roma

O Consenso de Roma consolidou-se como o principal marco científico global para a classificação, diagnóstico e manejo das afecções gastrointestinais que historicamente careciam de biomarcadores estruturais ou bioquímicos tradicionais. A necessidade de padronização surgiu no final da década de 1980, impulsionada pela imensa dificuldade da comunidade médica em conduzir ensaios clínicos robustos e comparar dados epidemiológicos devido à heterogeneidade das definições diagnósticas na época.¹

A Fundação Roma (Rome Foundation), uma organização internacional independente e sem fins lucrativos, foi instituída para orquestrar esse esforço colaborativo contínuo. Reunindo os maiores pesquisadores e experts mundiais em neurogastroenterologia e motilidade digestiva, a Fundação tem como missão traduzir a ciência básica e clínica em diretrizes aplicáveis, promovendo o entendimento fisiopatológico e a otimização terapêutica.

A evolução cronológica do Consenso, desde a sua primeira edição até os dias atuais, ilustra de forma clara a transição da medicina baseada apenas em anatomia para a era da neurogastroenterologia e do eixo intestino-microbioma-cérebro.^1,2,3

2. A transição do Roma IV para o Roma V

Desde a publicação da sua quarta edição em 2016, a evolução do entendimento das patologias relacionados ao eixo cérebro-intestinal, baseado em pesquisas clínicas e de ciência básica, proporcionou novas visões na epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento das desordens intestinais. Com isso, há necessidade de revisar e atualizar conceitos importantes culminou no recém-lançado Consenso de Roma V (2026).  Uma das mudanças paradigmáticas mais significativas para a nossa prática clínica em Neurogastroenterologia é a consolidação do termo "Distúrbios da Interação Intestino-Cérebro (DGBI - Disorders of Gut-Brain Interaction)", suprimindo definitivamente o termo "funcional" das categorias diagnósticas primárias.^3,4

No Roma IV (2016), o uso do termo "funcional" já havia começado a ser questionado, mas ainda era a nomenclatura guarda-chuva. Na prática clínica diária, observávamos que esse termo gerava estigma, levando o paciente a interpretar a ausência de achados anatômicos macroscópicos como uma invalidação de seus sintomas. O Roma V reflete uma década de pesquisas em neuroimagem, motilidade, farmacogenômica e, sobretudo, no microbioma intestinal, provando que os DGBI envolvem anormalidades reais na sinalização bidirecional do eixo intestino-cérebro.

Desordens intestinais foram descritas como um espectro de distúrbios gastrointestinais caracterizados por dor abdominal, bloating, distensão e anormalidades no hábito intestinal. Dentre elas, o Roma V destacou seis categorias importantes: 1) Síndrome do Intestino Irritável; 2) Constipação Crônica; 3) Diarreia funcional; 4) Bloating funcional; Desordem intestinal não classificada e 6) Constipação induzida por opióides.

Esta separata destina-se a esmiuçar especificamente como essas alterações conceituais impactam o diagnóstico e o manejo da Constipação Intestinal crônica e patologias associadas, oferecendo a nós, médicos especialistas, ferramentas atualizadas para a otimização diagnóstica e terapêutica de nossos pacientes.

3. A Queda da "Constipação Funcional" e a Ascensão do Espectro Clínico

Uma das modificações mais notórias no Roma V foi a reclassificação da antiga "Constipação Funcional" para "Constipação Crônica" (CC). A justificativa do comitê científico baseou-se na premissa de que a fisiopatologia da condição transcende a mera ideologia da ausência de base orgânica e engloba fatores como hipersensibilidade visceral, disbiose e alterações na motilidade. Além disto, recomenda que o termo constipação idiopática crônica (CIC) seja também substituído pela Constipação Crônica como forma de justificar a raridade de causas secundárias para este distúrbio intestinal.

O Roma V reavaliou as fronteiras diagnósticas entre a Síndrome do Intestino Irritável com predomínio de constipação (SII-C) e a Constipação Crônica. O Roma IV estabelecia critérios rígidos em que a presença de dor abdominal pelo menos um dia por semana era o divisor de águas absoluto para a SII-C. Contudo, essa dicotomia provou-se artificial em coortes reais. No Roma V, entende-se que a Constipação Crônica e a SII-C não são entidades mutuamente exclusivas, mas sim manifestações de um mesmo continuum fisiopatológico. Observa-se que pacientes migram entre os fenótipos dependendo de fatores desencadeantes estressores, dieta e modulação do microbioma (Figura 1).

Figura 1. Constipação Crônica e Síndrome do Intestino Irritável são desordens intestinais que englobam um mesmo espectro em um continuum de mecanismo fisiopatológico, decorrendo de fatores genéticos, ambientais, motores e de microbiota intestinal. Ilustração própria gerada por inteligência artificial (IA).

4. Critérios Diagnósticos e Propedêutica

O diagnóstico de constipação crônica é clínico e deve preencher ao menos dois dos critérios obrigatórios com adequada temporalidade, conforme demonstrado na Figura 2, na ausência de sinais de alarme (anemia, sangramento retal, perda de peso não explicada, sintoma noturno, idade superior a 50 anos, incontinência fecal, história familiar de doença maligna ou celíaca). Em comparação ao Consenso de Roma IV, há pontos importantes a serem destacados.

Inicialmente, o atual Roma V mantém a importância da Escala de Bristol (necessidade de fezes tipo 1 ou 2 em mais de 25% das evacuações anormais), mas, em razão do espectro continuum de desordens DGBI, reduz levemente a rigidez temporal da dor ou desconforto no diagnóstico, reconhecendo que ambos podem se sobrepor às queixas puramente evacuatórias (esforço, sensação de evacuação incompleta, manobras de auxílio digital ou bloqueio anorretal).

O novo consenso também reconhece oficialmente a categoria de "Distúrbios Intestinais Não Especificados" (Unspecified Bowel Disorder - U-BD) e Constipação Ocasional (OC) para capturar a população transicional que ainda não preenche critérios completos, mas que necessita de intervenção médica precoce. Além disto, apesar de ainda exigir o não preenchimento dos critérios estabelecidos para o diagnóstico de SII-C, a versão de 2026 exige a ausência de fezes diarreicas (tipo 6 e 7) na ausência do estímulo com laxativos.

Figura 2. Critérios diagnósticos de Constipação Crônica de acordo com o Consenso de Roma V. Critério A) O paciente deve apresentar pelo menos dois critérios dos listados na imagem com as iniciais A1,A2,A3,A4,A5 e A6. Critério B) O paciente não pode preencher critérios para o diagnóstico da SII. Critério C) A consistências das fezes não pode ser avaliado sob a presença de laxantes, especialmente na qualidade de Bristol 6 e/ou 7, compatíveis com diarreia. SII, Síndrome do Intestino Irritável. Ilustração própria gerada por inteligência artificial (IA).

A propedêutica deve incluir inicialmente uma ampla e completa anamnese e exame físico, no intuito de descartar sinais de alarme para causas orgânicas. A investigação com exames complementares, de acordo com o Roma V, deve ser seletiva e direcionada a depender da suspeita clínica. Exames laboratoriais como hemograma completo pode ser realizado no intuito de descartar anemia, bem como hormônio tireoestimulante (TSH) e cálcio sérico devem ser solicitados na suspeita de alterações na função tireoidiana e doenças indutoras de hipercalcemia. Exames de fezes (parasitológico, gordura e elastase fecal, calprotectina fecal), testes respiratórios, exames de imagem e colonoscopia devem ser realizados apenas se indicação clínica sugestiva de processos inflamatórios ou sinais clínicos de alerta.

É recomendado durante a avaliação inicial a realização de exame digital anorretal no intuito de avaliar desordens evacuatórias, visto sensibilidade e especificidade de 93,2% e 58,7%, respectivamente, para o diagnóstico de dissinergia pélvica.⁵ Entretanto, o Consenso de Roma V, advoga que testes funcionais para diagnosticar desordens evacuatórias devem ser realizados apenas em caso de refratariedade ao tratamento inicial ou se alta suspeita clínica durante o exame digital retal realizado na consulta inicial. Em caso de refratariedade e ausência de diagnóstico positivo para desordens evacuatórias, exames complementares de tempo de trânsito (cintilografia, marcadores radiopacos ou cápsula motora wireless) podem ser consideradas.

5. O eixo cérebro-intestino e a fisiopatologia da Constipação Crônica

A fisiopatologia da constipação crônica ainda permanece não completamente elucidada em comparação aos últimos consensos. Entretanto, a última década proporcionou evidências mais robustas envolvendo a multifatoriedade complexa, envolvendo a hipersensibilidade central e visceral, alterações da função sensório motora, desordens musculares evacuatórias e microbiota intestinal. A elucidação das vias de comunicação bidirecional do eixo intestino-cérebro foi o pilar para o Roma V, conforme demonstrado na figura 3. A via neural aferente (nervo vago e vias espinhais) carrega estímulos distensivos mecânicos do cólon. Na Constipação Crônica e SII-C, observamos uma amplificação desses sinais (hipersensibilidade central e visceral) e uma resposta eferente alterada que pode lentificar o trânsito e descoordenar o funcionamento do assoalho pélvico.

A grande maioria dos portadores de Constipação Crônica apresentam-se com o tempo de trânsito colônico normal, seguido pelas desordens evacuatórias que pode ou não coincidir com a menor proporção dos pacientes com tempo de trânsito colônico lento. Inclusive, o Roma V ressalta que diferenças no trânsito intestinal, função motora, sensibilidade, volume colônico e distribuição do conteúdo fecal no lúmen intestinal podem contribuir na distinção entre os subtipos sobrepostos de SII-C e CC.⁶ Ainda, alterações na microbiota intestinal e, consequentemente, na barreira epitelial são mecanismos prevalentes que resultam na alteração de neurotransmissores como a substância P, polipeptídeo intestinal vasoativo, óxido nítrico e serotonina (5-HT) pelas células enterocromafins.^7-9 A CC está intimamente associada a ansiedade, depressão, insônia e pior qualidade de vida.¹⁰  

6. Manejo Terapêutico

O tratamento da Constipação Crônica exige uma abordagem escalonada, fundamentada na eficácia clínica e no perfil de segurança. As recentes diretrizes reforçam a otimização das terapias de primeira linha antes da progressão para agentes sistêmicos ou secretagógos.

A intervenção inicial baseia-se na reeducação comportamental e no manejo dietético. Embora as evidências robustas sejam limitadas, recomenda-se fortemente o aumento da atividade física e o estabelecimento de uma rotina evacuatória programada. O uso de um suporte para elevação dos pés durante a defecação é encorajado, visando a retificação do ângulo anorretal e a facilitação da mecânica evacuatória.

Como adjuvante ao estilo de vida, a suplementação de fibras é indicada (20 a 30 gramas/dia), devendo-se priorizar as fibras não fermentáveis. O Psyllium (7 a 20 g/dia) é o agente mais bem documentado na melhora da frequência evacuatória, enquanto o uso de kiwi e ameixas demonstrou benefícios em pequenos ensaios clínicos randomizados.⁴

6.1 Terapia Farmacológica:

O Papel dos Laxativos Osmóticos: quando as medidas comportamentais e as fibras são insuficientes, os laxativos osmóticos representam a base do tratamento farmacológico. No entanto, é imperativo individualizar a prescrição com base no perfil de tolerabilidade de cada molécula. O Polietilenoglicol (PEG) consagra-se como o laxativo osmótico mais extensamente estudado e com o maior respaldo científico na literatura.^2-4 O PEG demonstrou eficácia superior na melhora global dos sintomas da constipação crônica em ensaios clínicos de alta qualidade e longa duração (com seguimento de até 6 meses). Sendo um polímero inerte, o PEG promove a hidratação fecal de forma previsível e fisiológica, sem acarretar os efeitos deletérios da fermentação bacteriana ou o risco de distúrbios eletrolíticos, consolidando-se como padrão-ouro em eficácia e segurança na prática clínica.^3,4

Para pacientes que não respondem à terapia osmótica otimizada sugere-se adequada investigação de mecanismos fisiopatológicos específicos (desordem evacuatória, tempo de trânsito colônico, exames laboratoriais e de imagem). O arsenal terapêutico avança para classes de medicamentos com diferentes mecanismos de ação, cuja prescrição deve ser cautelosa quanto aos potenciais efeitos adversos e incluem laxativos estimulantes, secretagogos, moduladores do transporte de ácidos biliares e procinéticos agonistas de receptores 5-HT4.⁴ Desde o Roma IV, ensaios clínicos iniciais demostraram terapias alternativas como cápsula colônica vibratória com ação no ritmo circadiano e atividade contrátil colônica como promissor no manejo da CC.¹¹ Terapia cirúrgica é raramente indicada e restrita a pacientes com inércia colônica grave e refratária.¹²

Figura 3. Fisiopatologia do eixo cérebro-intestino na Constipação Crônica de acordo com o Consenso de Roma V, 2026. Legenda: SII, Síndrome do Intestino Irritável. Ilustração própria gerada por inteligência artificial (IA).

7. Highlights: Principais Modificações do Roma V

As principais modificações, posicionamentos e avanços nas pesquisas clínicas da última década, comparando o Consenso de Roma IV e V, seguem elucidadas de forma resuma na Tabela 1.

REFERÊNCIAS

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2. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006;130(5):1377-1390.
3. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150(6):1262-1279.
4. Corsetti, M., Shin, A., Lacy, B. E., Cash, B. D., Simren, M., Schmulson, M. J., ... & Lembo, A. (2026). Bowel disorders. Gastroenterology;170(6):1261-1282. doi:10.1053/j.gastro.2026.02.003.
5. Soh JS, Lee HJ, Jung KW, et al. The diagnostic value of a digital rectal examination compared with high-resolution anorectal mano-metry in patients with chronic constipation and fecal incontinence.Am J Gastroenterol. 2015;110(8):1197–1204.
6. Corsetti M, Pagliaro G, Demedts I, et al. Pan-Colonic Pressurizations Associated With Relaxation of the Anal Sphincter in Health and Disease: A New Colonic Motor Pattern Identified Using High-Resolution Manometry. Am J Gastroenterol 2017;112:479-489.
7. Krishnamurthy S, Schuffler MD, Rohrmann CA, Pope CE, 2nd. Severe idiopathic constipation is associated with a distinctive abnormality of the colonic myenteric plexus. Gastroenterology 1985;88:26-34.
8. Tzavella K, Riepl RL, Klauser AG, et al. Decreased substance P levels in rectal biopsies from patients with slow transit constipation. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:1207-1211
9. Cortesini C, Cianchi F, Infantino A, Lise M. Nitric oxide synthase and VIP distribution in enteric nervous system in idiopathic chronic constipation. Dig Dis Sci 1995;40:2450-5.
10. Wald A, Hinds JP, Caruana BJ. Psychological and physiological characteristics of patients with severe idiopathic constipation. Gastroenterology 1989;97:932-7.
11. Rao SSC, Quigley EMM, Chey WD, et al. Randomized Placebo-Controlled Phase 3 Trial of Vibrating Capsule for Chronic Constipation. Gastroenterology 2023;164:1202-1210 e6.
12. Knowles CH, Grossi U, Chapman M, et al. Surgery for constipation: systematic review and practice recommendations: Results I: Colonic resection. Colorectal Dis 2017;19 Suppl 3:17-36.