Desde os primórdios da civilização, a preocupação com o funcionamento intestinal é uma constância, em especial, com a constipação intestinal (CI), também conhecida como prisão de ventre. Sua incidência é estimada em 15% da população mundial, porém sem dados epidemiológicos específicos no Brasil^1,2. Caracteriza-se pela evacuação difícil, diminuição da frequência do número das evacuações (3 ou menos evacuações na semana) e, muitas vezes, acompanhada de dificuldade ao evacuar causada por fezes ressecadas e endurecidas, ou sensação de esvaziamento incompleto³.

A constipação intestinal (CI) nas mulheres é extremamente importante, pois afeta desproporcionalmente o sexo feminino devido a fatores hormonais (progesterona e estrogênio) e anatômicos (cólon mais longo). Outra explicação é o hábito ainda comum de algumas mulheres não obedecerem ao desejo evacuatório (não evacuam fora de casa), fato que pode causar ressecamento das fezes, seguido de dificuldade de eliminá-las e até ferimento no ânus, como a fissura anal^1,2.

Impacta diretamente a qualidade de vida, causando dores abdominais, inchaço e estresse, além de estar associada a distúrbios como endometriose, miomas, disbiose e doenças inflamatórias^1,2.

ESTUDOS CIENTÍFICOS DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL EM MULHERES

Trabalhos atuais indicam que a CI é significativamente mais comum em mulheres, com prevalências elevadas (até 47% em pós-menopausa)⁴ associadas ao baixo consumo de fibras/água⁵, sedentarismo e fatores hormonais. Pesquisas destacam o esforço evacuatório (91,9%) e sensação de evacuação incompleta (83,8%) como principais sintomas^1,2. 

Prevalência e fatores de risco: as mulheres têm o dobro da probabilidade de desenvolver CI em comparação aos homens, com uma alta prevalência observada em mulheres mais jovens (18 a 38 anos) e em idosas. Fatores como baixo consumo de água e vegetais, obesidade, menor escolaridade e histórico de cirurgia perianal estão fortemente associados^5,6.

Sintomas: os mais relatados, segundo critérios como o de Roma, incluem esforço ao evacuar, sensação de evacuação incompleta, fezes endurecidas e, frequentemente, necessidade de manobras manuais para facilitar a evacuação³.

Impacto no estilo de vida: estudos mostram que mais de 25% das mulheres avaliadas evacuam menos de três vezes por semana, com alta incidência de sobrepeso, obesidade e inatividade física, que agravam o quadro^3,7,8.

Abordagens terapêuticas: A literatura sugere intervenções baseadas em mudanças no estilo de vida, como aumento do consumo de fibras e água, além do uso de probióticos. Para casos refratários, mencionam agentes como a lubiprostona e a prucaloprida (para mulheres acima de 18 anos)^1,9-12.

IMPACTOS DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL EM MULHERES ^4,8

Saúde hormonal: o intestino participa da eliminação do excesso de estrogênio. Quando constipado, a recirculação desse hormônio pode aumentar a chance de desenvolver condições como lipedema. Esta é uma doença crônica e inflamatória do tecido adiposo, caracterizada pelo acúmulo anormal de gordura, principalmente nas pernas e quadris, poupando os pés. Isso afeta quase exclusivamente mulheres, causando dor, inchaço, facilidade em provocar hematomas e sensação de peso. Também pode produzir miomas uterinos e síndrome dos ovários policísticos.

Qualidade de vida: a dificuldade de evacuar gera dor pélvica, estufamento, irritabilidade e até disfunção sexual (dispareunia).

Ciclo menstrual e gravidez: a progesterona, que aumenta antes da menstruação e na gravidez, relaxa a musculatura do intestino, tornando o trânsito lento, contribuindo para a CI.

Fatores comportamentais: muitas mulheres inibem o reflexo defecatório (não vão ao banheiro fora de casa), o que causa o ressecamento das fezes.

Doenças relacionadas: a CI crônica está ligada a um maior risco de fissura anal e incontinência urinária de esforço, especialmente após a menopausa. 

Emoções: principalmente estresse e ansiedade, mas também medo, raiva e tristeza, afetam o intestino, desencadeando sintomas como dor e prisão de ventre, pois o "eixo intestino-cérebro" libera hormônios que alteram o trânsito intestinal, a motilidade e a microbiota intestinal, podendo contribuir para agravar condições como a síndrome do intestino irritável (SII), doença inflamatória intestinal (DII), gastrite e doença do refluxo gastroesofágico.

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL NAS FASES DA MULHER^{4,5,7,8,11,13}

Menstruação e CI: a prisão de ventre durante a menstruação é comum. É causada principalmente pelo aumento da progesterona que acontece antes da menstruação, que relaxa a musculatura intestinal, retardando as contrações. A CI e o inchaço abdominal, costumam ocorrer na fase pré-menstrual, aliviando quando a menstruação acaba e os níveis hormonais caem. 

Gravidez e CI: a CI é uma complicação comum e uma experiência desagradável durante a gravidez. Devido a fatores hormonais, os movimentos intestinais diminuem nesse período, causando disfunções do sistema digestivo. Uma metanálise avaliou sua prevalência mundial durante a gravidez, visando prevenir e minimizar suas complicações. Os resultados mostraram que a prevalência global de CI ao longo da gravidez é de 32,4%. Ela ocorre no primeiro trimestre em 21,1% delas, no segundo 34% e no terceiro trimestre 30,3%. Para preveni-la ou mesmo reduzi-la, concluíram ser crucial fornecer intervenções educativas sobre nutrição e incentivar a atividade física moderada durante a gravidez⁷.

Menopausa e CI: na menopausa, é comum a CI pela queda de estrogênio, que aumenta o cortisol, tornando as fezes mais secas, bem como a progesterona, que diminui a motilidade intestinal. Ela afeta quase metade das mulheres na pós-menopausa, causando gases e inchaço. Há também o desequilíbrio hormonal, alterando a microbiota intestinal e enfraquecendo os músculos do assoalho pélvico, dificultando a evacuação.

CLASSIFICAÇÃO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL^2,3,8,12,14

Pode ser classificada de acordo com a sua causa e mecanismo fisiopatológico: 

PRIMÁRIA

Quando não há uma causa orgânica subjacente, (também chamada de funcional), sendo a mais comum. Divide-se em:

Constipação de trânsito normal: O trânsito colônico é normal, mas o paciente relata sintomas de constipação (frequentemente associada a fezes endurecidas).

Constipação de trânsito lento: ocorre um retardo no peristaltismo do cólon, muitas vezes relacionado a distúrbios neurológicos ou miogênicos.

Disfunção do assoalho pélvico (obstrução da saída): há dificuldade em evacuar pela incapacidade de relaxar os músculos do assoalho pélvico ou contração paradoxal do esfíncter anal durante o esforço.

SECUNDÁRIA

Resultante de fatores externos ou doenças, como medicamentos (opioides, antiácidos, antidepressivos), distúrbios metabólicos (diabetes, hipotireoidismo), neurológicos (Parkinson) ou estruturais.

DIAGNÓSTICO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL ²⁰

É essencialmente clínico, baseado na história do paciente, podendo ser apoiado por exames físicos e complementares. A versão mais recente dos Critérios de Roma (Roma V) introduziu refinamentos na abordagem diagnóstica da constipação ²⁰.

Critérios diagnósticos de Roma V para constipação crônica e sinais de alarme para encaminhamento ao gastroenterologista²⁰.

Métodos Diagnósticos e Exames

História clínica e exame físico: fundamental para descartar causas secundárias, incluindo o toque retal, para avaliar a disfunção do assoalho pélvico e a presença de fecaloma.

Manometria anorretal: avalia a pressão dos esfíncteres anais e a sensibilidade retal, ajudando a identificar disfunções do assoalho pélvico.

Estudo do trânsito colônico: mede o tempo que as fezes levam para cruzar o cólon.

Colonoscopia: recomendada para pacientes com sinais de alerta (perda de peso, sangramento, anemia) para descartar neoplasias ou doenças estruturais. 

TRATAMENTO^{2,5-10,12-15,20}

O tratamento da CI deverá ser iniciado, desde que o paciente não tenha qualquer sinal de alarme, como sangramento, emagrecimento, anemia, ou tenha mais de 45 anos.

Recomendações gerais para adultos:

O último consenso e as diretrizes europeias recentes sobre constipação intestinal (como as da European Society for Neurogastroenterology and Motility – ESNM e revisões baseadas no Critério de Roma IV e V), enfatizam uma abordagem escalonada^3,14,20. Elas priorizam modificações de estilo de vida e segurança para populações específicas, incluindo gestantes. São elas:

1. Abordagem em etapas (Stepwise Approach): começar sempre com o aumento da ingestão de fibras, hidratação adequada e atividade física.
2. Laxantes como segunda opção: se as mudanças de estilo de vida falharem, o uso de laxantes é recomendado, priorizando os que não têm absorção sistêmica significativa. 

Foco Especial em Grávidas:

As diretrizes destacam que a constipação é comum na gestação devido a fatores hormonais e anatômicos. A segurança da mãe e do feto é a prioridade: 

1. Primeira linha (não farmacológica)

• Fibras e água:dieta rica em fibras e alta ingestão hídrica para melhorar a consistência das fezes.
• Movimento:caminhadas, natação ou hidroginástica diárias auxiliam no funcionamento do intestino.
• Hábitos:criar uma rotina, preferencialmente logo após o café da manhã, para aproveitar o reflexo natural do intestino.
• Posicionamento:uso de apoio para os pés no vaso sanitário para facilitar a evacuação.

2. Segunda linha (farmacológica e de uso seguro)

• Laxantes formadores de volume:compostos de fibra, sintéticos ou naturais, como psílio (plantago ovata), farelo de trigo e metilcelulose, são considerados os mais seguros, pois não são absorvidos e não oferecem risco ao feto.
• Laxantes osmóticos:polietilenoglicol (PEGLax), lactulose e hidróxido de magnésio (leite de magnésia) que hidratam as fezes, são bem tolerados e têm raros efeitos colaterais. São comprovadamente seguros durante a gravidez. O polietilenoglicol (PEG-LAX) é frequentemente preferido por ter menor índice de flatulência e cólicas em comparação com a lactulose.

3. Terceira linha (laxantes estimulantes)

• Laxantes estimulantes, quando indicados, precisam ser utilizados com cautela considerando-se os seguintes pontos de atenção:
• O uso prolongado de laxantes estimulantes pode causar dependência (cólon catártico) e desequilíbrios eletrolíticos.
• Probióticos têm sido estudados como formas de auxiliar a microbiota intestinal, melhorando o trânsito.
• O acompanhamento médico é crucial para evitar a automedicação, especialmente com laxantes fitoterápicos ou estimulantes. 

LIMITAÇÕES DAS PRÁTICAS CLÍNICAS ATUAIS^1,2

Elas residem, principalmente, na falta de eficácia a longo prazo, na dependência de medicamentos, no tratamento de sintomas em vez da causa e nos efeitos colaterais.

As principais limitações são:

Abordagem genérica e simplista: a recomendação padrão de "comer mais fibras" é considerada simplista. Em muitos casos de CI crônica, o tipo e a qualidade das fibras são mais importantes que a quantidade, e o aumento desordenado delas pode até piorar a condição, devido ao aumento dos gases e da distensão abdominal. Sua eficácia é variável, dificultando a adesão do paciente.

Dependência e efeitos colaterais de laxantes: o uso prolongado de laxantes, especialmente estimulantes/irritantes, pode levar ao vício intestinal (o intestino deixa de funcionar sem a medicação), além de causar cólicas, diarreia e desequilíbrios de eletrólitos.

Baixa taxa de resposta a longo prazo: muitas terapias atuais falham em manter o alívio sustentado dos sintomas, levando os pacientes a trocar frequentemente de medicação ou a desistir do tratamento.

Subdiagnóstico das causas subjacentes: a constipação é um sintoma, não uma doença. Muitas vezes, trata-se as fezes endurecidas, mas não a causa principal, como distúrbios neurológicos, metabólicos (hipotireoidismo, diabetes) ou problemas estruturais/funcionais do assoalho pélvico.

Falha na personalização: A CI pode ser decorrente de trânsito lento (o cólon demora a mover as fezes) ou disfunção evacuatória (dificuldade em expelir). Um tratamento que funciona para um tipo pode ser ineficaz para o outro, mas muitas vezes aplica-se a mesma abordagem para todos.

Interferência de outros medicamentos: muitos pacientes com CI crônica precisam de medicamentos para outras condições (como opioides, antidepressivos, ferro, anti-hipertensivos) que, paradoxalmente, travam o intestino, tornando o tratamento um ciclo difícil de quebrar.

Intervenções cirúrgicas como último recurso: quando tratamentos de estilo de vida e medicamentos falham, opções cirúrgicas são limitadas e reservadas para casos graves, apresentando riscos inerentes. 

Portanto, há a necessidade de um tratamento multidisciplinar e personalizado, que vá além da simples prescrição de laxantes, focando na reeducação intestinal, ajustes específicos de dieta e investigação de causas funcionais. 

LAXATIVOS OSMÓTICOS NO MANEJO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

Sob a visão das diretrizes clínicas baseadas em evidências, como a da WGO, de 2025, os laxantes osmóticos desempenham um papel fundamental e de primeira linha no tratamento da constipação crônica e idiopática, sendo valorizados por sua eficácia e boa tolerância. Eles agem atraindo água para o lúmen intestinal, o que amolece as fezes e facilita a evacuação de maneira mais fisiológica, sem irritar diretamente o intestino²¹. 

Papel e recomendações das diretrizes^{9, 14,17-19,22,23}

• Tratamento de primeira linha:diretrizes (como a da Sociedade Nacional Francesa de Coloproctologia e da Sociedade Portuguesa de Coloproctologia) recomendam os laxantes osmóticos e de volume como a terapia inicial para a constipação crônica, inclusive durante a gravidez.
• Eficiência comprovada:estudos mostram que são mais eficazes do que o placebo, aumentando a frequência de defecação e sendo seguros para uso a longo prazo.
• Preferência pelo polietilenoglicol (PEG):o PEG é frequentemente preferido, especialmente em idosos, devido à maior evidência de eficácia e menor perfil de efeitos colaterais em comparação à lactulose.
• Uso em populações especiais:são considerados seguros e eficazes para uso em idosos.
• Ação terapêutica:atuam retendo água no intestino grosso por meio da osmose, melhorando o trânsito intestinal e o volume das fezes. 

SUPERIORIDADE DO POLIETILENOGLICOL À LACTULOSE ^{7-9,13,17,18,19}

Estudos clínicos e revisões sistemáticas demonstram que o polietilenoglicol (PEG 3350/4000) é, em geral, superior à lactulose no tratamento da constipação funcional crônica, tanto em crianças quanto em adultos e gestantes, apresentando maior eficácia e melhor perfil de tolerância. 

1. Eficácia superior do PEG 

• Aumento da frequência:o PEG é mais eficaz em aumentar o número de evacuações por semana em comparação à lactulose.
• Consistência das fezes:o PEG demonstra maior eficiência em amolecer as fezes e reduzir a dor ao evacuar.
• Taxa de sucesso:estudos mostram taxas de sucesso mais elevadas com PEG (ex.: 56% no PEG vs. 29% na lactulose em alguns estudos pediátricos) ⁹.
• Menor necessidade de laxantes adicionais:pacientes em uso de PEG necessitam com menor frequência de intervenções adicionais (como supositórios ou enemas) em comparação aos usuários de lactulose. 

2. Melhor perfil de tolerância (menos efeitos colaterais)

• Gases e flatulência:o PEG causa significativamente menos flatulência, distensão abdominal e dor abdominal do que a lactulose, que frequentemente fermenta no intestino.
• Sabor e adesão:O PEG é, em geral, insípido (sem sabor) e inodoro, o que facilita a aceitação, especialmente por crianças, ao contrário da lactulose, que é muito doce.

Eventos adversos: A lactulose apresenta maior incidência de diarreia, náuseas e vômitos comparada ao PEG. 

3. Mecanismo de Ação

• PEG (agente osmótico não absorvível):atua retendo água no intestino, amolecendo as fezes sem ser absorvido pelo corpo ou fermentado por bactérias, o que reduz os efeitos colaterais.
• Lactulose (açúcar sintético):a lactulose é um dissacarídeo que, ao ser fermentado pelas bactérias do cólon, pode gerar gases e cólicas, além de atrair água. 

4. Uso em populações especiais^7,8,13

• Gestantes:estudos indicam que o PEG é tão eficaz quanto a lactulose, mas com a vantagem de causar menos diarreia e fezes excessivamente amolecidas.
• Crianças:o PEG é considerado de primeira linha devido à eficácia superior na resolução da impactação fecal e melhor aceitação do sabor. 

Conclusão: embora a lactulose seja eficaz, o PEG é superior, principalmente por causar menos efeitos colaterais (menos gases e dor) e ter melhor adesão ao tratamento (sabor neutro)

POLIETILENOGLICOL (PEG)

O polietilenoglicol (PEG) é considerado o laxante mais fisiológico e seguro, não só entre os osmóticos, mas entre todos os demais laxativos^1,2,16,17,18. É um medicamento não absorvível que exerce importante efeito laxativo por promover a retenção de água na luz intestinal. A intensidade dessa retenção se reflete na sua ação laxativa e é proporcional à quantidade de moléculas ou íons presentes durante seu trânsito pelo intestino^1,2,16.

Vários estudos mostraram que ele preenche todos os requisitos de segurança: pureza química, não absorvível, ausência de toxicidade, resistência a enzimas digestivas, ausência de efeito sobre as enzimas bacterianas, mensurabilidade confiável e inerte ao processo biológico^16,17,18.

É um laxativo bastante eficaz e seguro na CI, podendo ser utilizado por longo período, e que não interfere com os parâmetros nutricionais ou de absorção do paciente. Vários estudos evidenciaram que sua eficácia foi significativamente maior, quando comparada à lactulose^{1,2,6,16,17,18}.

Pela sua ação fisiológica no estímulo evacuatório, o consenso europeu sobre CI, concluiu ser o PEG, o laxativo de escolha para o uso durante a gravidez⁸. É recomendado para CI, também, pela Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO) e é a droga preferida para pacientes com CI refratárias^{1,2,3,15,19, 21}.

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Flávio Antonio Quilici, CRM-SP 17015

Prof. Titular de Cirurgia Digestiva e Gastroenterologia da PUC Campinas

Membro das Academias Nacional de Medicina e Medicina de São Paulo

Ex-presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia e das

Sociedades Brasileiras de Endoscopia Digestiva e de Coloproctologia

ECBC, TFBG, TSOBED, TSBCP, TCBCD, TALACP, FAGA, FISUCRS, FASCUS