Resumo
A rinite alérgica (RA) é uma doença inflamatória multifatorial de alta prevalência, cujo controle adequado ainda representa um desafio clínico, especialmente nos casos moderados a graves. Apesar da disponibilidade de múltiplas classes terapêuticas e diferentes moléculas dentro de cada classe, muitos pacientes permanecem sintomáticos, seja por limitações farmacológicas das monoterapias, seja por baixa adesão ao tratamento combinado. A combinação intranasal de azelastina e propionato de fluticasona surge como uma estratégia terapêutica capaz de atuar simultaneamente em diferentes vias inflamatórias, promovendo início de ação rápido, maior controle sintomático e melhor adesão. Evidências demonstram superioridade dessa combinação em relação às monoterapias, com maior redução dos sintomas e início de ação mais precoce1–3. Por meio de casos clínicos baseados na prática diária, esta separata discute o papel da terapia combinada no manejo da rinite alérgica.
Introdução
A rinite alérgica é caracterizada por uma resposta inflamatória complexa da mucosa nasal, envolvendo uma fase imediata, mediada principalmente pela histamina, e uma fase tardia, sustentada por citocinas, eosinófilos e outras células inflamatórias4. Essa multiplicidade de mecanismos explica a diversidade de manifestações clínicas, incluindo sintomas nasais e oculares, frequentemente coexistentes e de difícil controle quando tratados isoladamente.
Diversas classes terapêuticas estão disponíveis, incluindo anti-histamínicos orais, corticosteroides intranasais e antagonistas de leucotrienos, além de múltiplas opções dentro de cada classe. No entanto, mesmo diante dessa variedade, o controle permanece insatisfatório em uma parcela significativa dos pacientes, especialmente nos quadros moderados a graves5. Esse cenário se deve, em grande parte, ao fato de que terapias isoladas atuam de forma limitada sobre vias específicas da cascata inflamatória, sem abordar de maneira simultânea os diferentes mediadores envolvidos.
Além disso, a adesão ao tratamento representa um desafio importante. Dados do estudo MASK-air demonstram que apenas cerca de metade dos pacientes segue corretamente a prescrição médica, enquanto aproximadamente um terço adapta o tratamento por conta própria5. Esquemas terapêuticos complexos, que envolvem múltiplas medicações e diferentes vias de administração, contribuem diretamente para esse cenário.
Nesse contexto, a combinação intranasal de azelastina e propionato de fluticasona surge como uma abordagem capaz de atuar simultaneamente na fase imediata e tardia da inflamação, com impacto direto na velocidade e na magnitude do controle sintomático1,2.
Caso clínico 1
Paciente do sexo feminino, 8 anos, com diagnóstico de rinite alérgica persistente moderada, acompanhada em seguimento ambulatorial por quadro de obstrução nasal contínua, rinorreia hialina, espirros frequentes e importante prejuízo do sono, com repercussão no desempenho escolar e irritabilidade diurna. Os sintomas apresentavam padrão perene, com exacerbações sazonais.
Havia sido previamente instituído tratamento com corticosteroide intranasal associado a anti-histamínico oral, conforme diretrizes vigentes. No entanto, a adesão era irregular. Segundo os responsáveis, a criança apresentava resistência significativa ao uso de medicação oral, com recusa frequente, além de dificuldade na manutenção da rotina terapêutica com múltiplas intervenções diárias. Como consequência, o controle dos sintomas era inconsistente, com períodos curtos de melhora e recorrência rápida do quadro.
Ao exame físico, observava-se mucosa nasal pálida e edemaciada, hipertrofia de conchas inferiores e respiração predominantemente oral. A avaliação clínica era compatível com doença moderada persistente, com impacto funcional relevante.
Optou-se pela substituição do esquema por terapia combinada intranasal com azelastina e fluticasona em formulação única, com orientação detalhada aos responsáveis quanto à técnica de aplicação e importância da regularidade do uso.
Na reavaliação após duas semanas, observou-se melhora significativa da obstrução nasal e redução importante da frequência de espirros e rinorreia. Houve melhora do padrão de sono e redução da respiração oral. Os responsáveis relataram maior facilidade na administração do tratamento, com adesão praticamente completa ao esquema proposto.
Comentário
A eficácia terapêutica, nesse contexto, é comprometida não apenas pela limitação farmacológica, mas também pela dificuldade de adesão, especialmente em esquemas com múltiplas medicações e diferentes vias de administração. Em pediatria, esse fator assume ainda maior relevância, uma vez que a aceitação do tratamento depende diretamente da rotina familiar e da tolerabilidade da criança.
A simplificação do esquema terapêutico, ao concentrar duas classes em uma única formulação intranasal, reduz barreiras práticas e aumenta significativamente a adesão. Estudos em população pediátrica demonstram superioridade dessa combinação em relação à monoterapia com corticosteroide intranasal, com controle clínico em cerca de 60% das crianças no quinto dia e até 80% no décimo oitavo dia de tratamento6, evidenciando não apenas maior eficácia, mas também rapidez na resposta.
Caso clínico 2
Paciente do sexo masculino, 45 anos, com diagnóstico de rinite alérgica persistente moderada a grave, associada à asma, em uso regular de terapia inalatória. Apresentava queixas nasais crônicas caracterizadas por obstrução importante, rinorreia, espirros em salva e sintomas oculares associados, como prurido intenso e lacrimejamento, com impacto significativo na qualidade de vida.
Apesar do uso regular de corticosteroide intranasal, o paciente referia início lento de ação, principalmente durante exacerbações, o que o levava a buscar alívio imediato com vasoconstritor tópico nasal. O uso desse descongestionante era frequente, sobretudo no período noturno, para permitir o sono.
Ao exame físico, observava-se congestão nasal importante, com mucosa hiperemiada e sinais de rinite persistente.
Diante desse cenário, optou-se pela substituição da monoterapia por terapia combinada intranasal com azelastina e fluticasona, com orientação para suspensão progressiva do vasoconstritor.
Já nos primeiros dias de uso, o paciente relatou melhora significativa da obstrução nasal, com percepção de início de ação poucos minutos após a aplicação. Ao longo das semanas seguintes, houve redução progressiva do uso de descongestionantes, com melhora sustentada dos sintomas nasais e oculares. O paciente também referiu maior satisfação com o tratamento, principalmente pela rapidez do alívio sintomático.
Comentário
O início de ação mais lento do corticosteroide contribui para a busca por alívio imediato, frequentemente levando ao uso crônico de descongestionantes, com risco de rinite medicamentosa e perpetuação do ciclo inflamatório. Nesse contexto, terapias que ofereçam resposta rápida são fundamentais para quebrar esse padrão.
Estudos demonstram início de ação em até 5 minutos com a combinação de fluticasona e azelastina, comparada a aproximadamente 150 minutos quando se utiliza corticosteroide intranasal associado a anti-histamínico oral2. Além disso, há evidência de maior eficácia no controle global dos sintomas, incluindo sintomas oculares1,7, o que é particularmente relevante em pacientes com doença mais extensa e associação com outras condições alérgicas, como asma.
Discussão
A abordagem terapêutica da rinite alérgica deve considerar sua fisiopatologia multifatorial. A ativação inicial mediada por histamina desencadeia uma cascata inflamatória que se perpetua por meio de recrutamento celular e liberação de citocinas, resultando em inflamação sustentada da mucosa nasal. Nesse contexto, a atuação isolada sobre uma única via inflamatória raramente é suficiente para controle completo da doença4.
As monoterapias apresentam limitações claras. Anti-histamínicos orais são eficazes no controle de sintomas como espirros e prurido, mas têm impacto limitado sobre a obstrução nasal. Por outro lado, corticosteroides intranasais apresentam efeito anti-inflamatório amplo, porém com início de ação mais lento, o que pode comprometer a percepção de eficácia pelo paciente e, consequentemente, a adesão ao tratamento.
A combinação intranasal de azelastina e fluticasona promove uma abordagem sinérgica, atuando simultaneamente na fase imediata e tardia da inflamação. Essa ação combinada se traduz em maior eficácia clínica, com redução mais expressiva do escore total de sintomas nasais (TNSS), melhor controle da congestão e impacto positivo sobre sintomas oculares1,3,7.
Além da superioridade em relação às monoterapias, essa combinação também se mostra superior quando comparada à utilização concomitante de corticosteroide intranasal com anti-histamínico oral em formulações separadas, tanto em magnitude quanto em velocidade de resposta, com início de ação significativamente mais rápido2. Esse aspecto é particularmente relevante na prática clínica, uma vez que a percepção de alívio rápido está diretamente associada à manutenção do tratamento.
Outro ponto fundamental é a adesão. A rinite alérgica é uma doença crônica, muitas vezes subvalorizada pelo paciente, o que contribui para baixa persistência terapêutica. A simplificação do esquema, ao reunir duas classes em uma única formulação, reduz a complexidade do tratamento e aumenta a probabilidade de uso regular.
Em relação à segurança, a combinação apresenta perfil favorável, com absorção sistêmica mínima tanto do corticosteroide quanto da azelastina, sem aumento significativo de eventos adversos quando comparado à fluticasona em monoterapia8.
As diretrizes ARIA já reconhecem a combinação intranasal como opção de primeira linha, inclusive em pacientes com sintomas leves, devido à sua elevada eficácia e segurança5. De forma semelhante, a Sociedade Brasileira de Pediatria inclui essa opção no manejo de crianças acima de 6 anos, reforçando sua aplicabilidade em diferentes faixas etárias.
Considerações finais
A rinite alérgica moderada a grave exige uma abordagem terapêutica abrangente, que contemple múltiplos mecanismos inflamatórios e leve em consideração a adesão ao tratamento.
A combinação intranasal de azelastina e fluticasona oferece controle mais rápido, mais completo e mais consistente dos sintomas, com perfil de segurança favorável e maior praticidade. O uso precoce da combinação pode reduzir a necessidade de escalonamento terapêutico, minimizar o uso inadequado de descongestionantes e melhorar de forma significativa os desfechos clínicos e a qualidade de vida dos pacientes.
Referências: 1. Carr W, Bernstein J, Lieberman P, Meltzer E, Bachert C, Price D, et al. A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(5):1282–1289. 2. Bachert C, Bousquet J, Hellings P. Rapid onset of action and reduced nasal hyperreactivity: new targets in allergic rhinitis management. Clin Transl Allergy. 2018;8:25. 3. Debbaneh PM, Bareiss AK, Wise SK, McCoul ED. Intranasal azelastine and fluticasone as combination therapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;161(3):412–418. 4. Scadding G, Bousquet J, Bachert C, Fokkens WJ, Hellings PW, Prokopakis E, et al. Rhinology future trends: EUFOREA debate on allergic rhinitis. Rhinology. 2019;57(1):49–56. 5. Bousquet J, et al. ARIA-EAACI Guidelines 2024–2025 Revision. J Allergy Clin Immunol Pract. 2024. 6. Berger W. MP-AzeFlu is more effective than fluticasone propionate for the treatment of allergic rhinitis in children. Allergy. 2016. 7. Meltzer EO, et al. Intranasal combination therapy improves ocular and nasal symptoms. Int Arch Allergy Immunol. 2013. 8. Berger WE, et al. Safety of MP-AzeFlu compared with fluticasone propionate. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014.
Dr. Marcel Menon Miyake
CRM/SP 146.358 | RQE 79.532
Doutor em Pesquisa em Cirurgia pelo Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e Pós-Doutor pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Especialista em Otorrinolaringologia e Rinologia pela Faculdade de Ciência Médicas da SCMSP (FCMSCMSP). Research Fellow no Massachusetts Eye and Ear Infirmary, da Harvard Medical School.
