Caso Clínico Dor lombar aguda
Dr. Pedro José Labronici - CRM/RJ 52-368.258 - RQE 11.972
Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Petrópolis (FMP). Mestrado em Medicina (Ortopedia e Traumatologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutorado em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP - EPM). Membro da Comissão de Assuntos Internacionais da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
Medicamentos são extremamente úteis no tratamento da dor lombar aguda. Acetaminofeno e dipirona são analgésicos de primeira linha contra a dor osteomuscular e utilizados frequentemente na dor lombar. Anti-inflamatórios são administrados como fármacos para a dor lombar, como subclasses que incluem salicilatos e inibidores seletivos da ciclo-oxigenase-2. Relaxantes musculares são úteis na dor lombar aguda, visto que auxiliam a reduzir espasmos musculares. O tratamento da dor com opioides é uma boa escolha quando existe a presença de dor lombar aguda. Porém, atuam como coadjuvantes no tratamento com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), que inibem a enzima ciclo-oxigenase, relacionadas à formação de prostaglandina e tromboxanos, e como analgésicos, como o ácido acetilsalicílico, dipirona, ibuprofeno e paracetamol, pois alteram os mecanismos periféricos e centrais envolvidos no desenvolvimento de dor. Os corticosteroides orais, como gabapentina e pregabalina ou antidepressivos tricíclicos podem ser efetivos, porém são mais indicados a pacientes com dores lombares crônicas e naqueles com dor neuropática, como compressão radicular da hérnia de disco. Nessas situações, a associação com o complexo B (Betrat) está indicado e onde dificilmente os AINES têm efeito¹.
O uso de vitaminas do complexo B, tem sido utilizado combinado com outros fármacos e são utilizados em diferentes situações clínicas. Além da dor lombar aguda mecânica, também são utilizadas em doenças degenerativas da coluna, doenças reumatológicas, polineuropatias e em algumas ocasiões nos pós-operatório².
História
Paciente do sexo masculino, 46 anos, contador, deu entrada no serviço de emergência do hospital com queixa de dor lombar aguda que perdurava por cinco dias. Era sedentário e relatou surgimento de dor progressiva e espontânea nesse período, sem realizar nenhuma atividade física. Encontrava-se em posição antálgica de flexão do tronco e relatou não haver irradiação para as nádegas nem para os membros inferiores, com discreta incapacidade funcional. Relatou ser esse o primeiro episódio de dor lombar sem comorbidades.
Exame físico
Paciente apresentou dor na região lombar no nível da musculatura paravertebral bilateral, contratura muscular; Lasègue, Valsalva e Brudzinski negativos; reflexos dos tendões patelar e calcâneo normais. Sensibilidade normal.
Imagens
Foi solicitada radiografia da região lombar (Figura 1) que demonstrou discreta degeneração entre L4-L5, escoliose lombar na imagem em anteroposterior e discreta retificação da lordose lombar.
Figura 1. Imagem radiográfica da coluna lombar em anteroposterior e lateral.
Tratamento
O paciente foi tratado inicialmente com anti-inflamatório não hormonal, relaxantes musculares e analgésicos associados a Betrat (100 mg de B1) + (100 mg de B6) + (5.000 mcg de B12), um comprimido de 8/8 horas, como coadjuvantes à monoterapia, calor na região lombar e repouso relativo (para esse paciente, os fármacos foram associados de acordo com a necessidade, permitindo ajustá-los separadamente. Portanto, foram utilizados três fármacos para o tratamento da dor). Para alívio rápido da dor, a dosagem inicial recomendada de Tilestal (cloridrato de tramadol com 37,5mg + paracetamol com 325 mg [se a resposta da dor não for suficiente com o tratamento inicial, associa-se o opio ide (Tilestal) para o alívio do sintoma]) dois comprimidos, três vezes ao dia. A vantagem do uso desse medicamento foi não requerer associação com analgésicos durante o período de tratamento (normalmente durante sete dias, mas varia de paciente para paciente).
Com a associação de vitaminas do complexo B, o paciente demonstrou rápida recuperação dos sintomas e retorno às atividades de vida diária com dez dias de tratamento (Betrat + AINE + Tilestal, sem sintomas dolorosos após sete dias, período da reavaliação do paciente).
Discussão
Para pacientes que apresentam dor lombar aguda com ou sem radiculopatia, o principal objetivo do tratamento é controlar a dor e preservar a função. Na ausência de sintomas específicos, como sinais neurológicos ou de compressão da cauda equina, mulheres na menopausa, com trauma, dor grave com emagrecimento, febre ou infecção recente e tratamento com fármacos intravenosos, o tratamento conservador (medicamentoso) da dor lombar aguda é indicado com bom prognóstico de melhora.
O tratamento com analgesia oral não opioide (anti-inflamatórios não esteroidais e relaxantes musculares) e no caso da necessidade de analgésicos opioides, o retorno gradual das atividades físicas é recomendado nas lombalgias agudas de causa musculoesqueléticas. Para pacientes com dor lombar grave, períodos curtos de repouso no leito (uma a duas horas de uma vez) podem ser necessários, mas deveriam ser limitados, pois estudos têm demonstrado que pacientes com atividades moderadas sentem alívio da dor e da função quando comparados àqueles que permanecem em repouso no leito por período prolongado³.
Acetaminofeno ou anti-inflamatórios não hormonais são considerados fármacos de primeira linha na terapêutica da dor lombar aguda. Tais medicamentos demonstraram reduzir a dor quando comparados com placebo em revisões clínicas sistemáticas4,5. O tratamento a curto prazo com relaxantes musculares ou opioides deve ser considerado terapia adjuvante somente quando necessário para pacientes que não respondem a analgésicos de primeira linha. Relaxantes musculares são mais eficazes que placebo em reduzir dor e aliviar sintomas, porém menos efetivos que anti-inflamatórios não hormonais6,7. Quando opioides forem utilizados como tratamento de primeira linha na lombalgia aguda grave, devem ser indicados a curto prazo. Caso seja necessário o uso a longo prazo, devem ser utilizados com cautela e em pacientes cuidadosamente selecionados com dor lombar crônica6,8-10. No caso de queixa prolongada de dor lombar (mais de três semanas), deverão ser investigadas outras patologias que acarretam dor lombar.
Gazoni et al.² concluíram que estudos recentes, mas bastante heterogêneos, demonstraram efeitos analgésicos das vitaminas do complexo B em diferentes síndromes dolorosas, neuropáticas ou nociceptivas, como coadjuvantes ou em monoterapia (analgésicos, anti-inflamatórios e opioides). Portanto, vitaminas do complexo B são consideradas seguras e de baixo custo e podem ser boas opções no tratamento da dor lombar aguda.
Considerações finais
O objetivo do tratamento farmacológico se pauta na redução da dor e no retorno da função normal. Podemos considerar como apropriado o uso de AINES, analgésicos não opioides, opioides e vitaminas do complexo B, sendo importantes fármacos no tratamento da dor lombar aguda mecânica.
Referências bibliográficas
Malanga GA, Dennis RL. Use of medications in the treatment of acute low back pain. Clin Occup Environ Med. 2006;5(3):643-53, vii. 2. Gazoni FM, Malezan WR, Santos FC. O uso de vitaminas do complexo B em terapêutica analgésica. Rev Dor. 2016;17(1):52-6. 3. Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(6):CD007612. 4. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Non-steroidal antiinflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD000396. 5. Chou R. In the clinic. Low back pain. Annals of Internal Medicine. 2014;1160(11):ITC6 1-16. 6. Chou R, Huffman LH; American Pain Society. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147(7):505-14. 7. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):D004252. 8. Deshpande A, Furlan A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk D. Opioids for chronic lowback pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007 (C3):D004959. 9. Martell BA, O’Connor PG, Kerns RD, Becker WC, Morales KH, Kosten TR, et al. Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med. 2007;146(2):116-27. 10. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C, Passik SD, Portenoy RK. Opioids for chronic non cancer pain: prediction and identification of aberrant drug-related behaviors: a review of the evidence for an American Pain Society and American Academy of Pain Medicine clinical practice guideline. J Pain. 2009;10(2):131-46.
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