O sangramento menstrual resulta da resposta do endométrio às variações cíclicas dos esteroides ovarianos. A estabilidade dessa exposição hormonal é determinante para a previsibilidade do padrão menstrual e para a manutenção da integridade endometrial. Métodos hormonais combinados que produzem flutuações acentuadas de estrogênio e progestagênio estão associados a instabilidade endometrial e maior incidência de sangramento irregular, spotting e sangramento prolongado, fenômenos que impactam negativamente a experiência da usuária e a continuidade do tratamento contraceptivo1.
O anel vaginal combinado com etonogestrel (progestagênio) e etinilestradiol (estrogênio), que libera diariamente 120 µg e 15 µg, respectivamente, de forma contínua por via vaginal, reduz oscilações hormonais sistêmicas e evita o metabolismo de primeira passagem hepática. Em termos mecanísticos, essa liberação estável está associada a maior previsibilidade do sangramento e menor instabilidade endometrial, mantendo supressão ovulatória eficaz mesmo com menor exposição total ao estrogênio, quando comparada aos contraceptivos orais combinados2.
Ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas demonstram o impacto do anel vaginal na regulação do padrão de sangramento, em comparação com diversos contraceptivos orais combinados, que serão detalhados a seguir.
No ensaio clínico randomizado, aberto e multicêntrico conduzido por Oddsson K, et al., (2005)¹ teve como objetivo comparar o controle do ciclo menstrual entre um anel vaginal combinado (15 µg/dia de etinilestradiol + 120 µg/dia de etonogestrel) e um contraceptivo oral combinado (COC; 30 µg de etinilestradiol e 150 µg de levonorgestrel), ao longo de 13 ciclos. Das 1.079 mulheres randomizadas, 70,9% no grupo anel vaginal (N=363) e 71,2% no grupo COC (N=369) completaram o estudo. A incidência de sangramento ou spotting irregular nos ciclos 2–13 foi menor com o anel vaginal (2,0–6,4%) em comparação ao COC (3,5–12,6%), com diferença estatisticamente significativa nos ciclos 2 (p=0,003) e 9 (p=0,002). Além disso, a proporção de ciclos com sangramento intencional foi maior com o anel vaginal (58,8–72,8% vs. 43,4–57,9%; p<0,005), assim como foi observada menor incidência de sangramento de privação prolongado (p<0,02), indicando maior previsibilidade do padrão de sangramento¹.
Milsom I, et al., (2006)³ realizou um ensaio clínico randomizado e multicêntrico no qual o anel vaginal combinado (15 µg/dia de etinilestradiol + 120 µg/dia de etonogestrel) foi comparado a um contraceptivo oral combinado (COC) contendo 30 µg de etinilestradiol e 3 mg de drospirenona, quanto ao controle do ciclo menstrual. Das 1.017 mulheres randomizadas, 716 concluíram o estudo (anel vaginal: n=355; COC: n=361). A incidência de sangramento ou spotting irregular nos ciclos 2–13 foi menor com o anel vaginal (3,6–6,2%) versus o COC (4,7–10,4%), com redução significativa da probabilidade de sangramento irregular na análise longitudinal (OR 0,61; IC95%: 0,46–0,80). Além disso, a proporção de ciclos com sangramento intencional foi maior com o anel vaginal (55,2–68,5% vs. 35,6–56,6%; p<0,01), bem como observou‑se menor incidência de sangramento de privação prolongado (p<0,0001), indicando maior previsibilidade do padrão de sangramento³.
Na revisão sistemática realizada por Lopez LM, et al., (2013)4 publicada na Cochrane, corrobora esses achados. Nela foram analisados 7 ensaios clínicos, que avaliaram desfechos relacionados ao padrão de sangramento, nos quais o uso do anel vaginal em comparação aos contraceptivos orais combinados (COCs) esteve associado a:
- Redução da probabilidade de sangramento intermenstrual no ciclo 6 (OR 0,22; IC95% 0,05–0,88);
- Redução da probabilidade de sangramento prolongado (episódios ≥10 dias) (OR 0,42; IC95% 0,20–0,89);
- Probabilidade reduzida de sangramentos frequentes (> 4 episódios), embora sem significância estatística formal (OR 0,23; IC95% 0,05–1,03);
- Frequência reduzida de sangramento irregular e de escape em comparação a COCs contendo levonorgestrel, tanto no ciclo 6 (OR 0,36; IC95% 0,15–0,87) quanto no ciclo 12 (OR 0,34; IC95% 0,12–0,94).
Apesar do conjunto de evidências apontar de forma consistente para um padrão de sangramento mais favorável com o anel vaginal, os autores destacam que a qualidade global da evidência foi considerada moderada, uma vez que os desfechos avaliados se concentraram principalmente no padrão e na frequência do sangramento, e não no volume de perda sanguínea⁴.
No conjunto, os dados demonstram que o anel vaginal combinado está associado a um padrão de sangramento mais previsível em comparação aos COCs, sustentando seu papel como uma opção no manejo do ciclo menstrual na contracepção hormonal combinada.
Referências
- Oddsson K, Leifels-Fischer B, Wiel-Masson D, de Melo NR, Benedetto C, Verhoeven CH, Dieben TO. Superior cycle control with a contraceptive vaginal ring compared with an oral contraceptive containing 30 microg ethinylestradiol and 150 microg levonorgestrel: a randomized trial. Hum Reprod. 2005 Feb;20(2):557-62
- Roumen FJ, Mishell DR Jr. The contraceptive vaginal ring, NuvaRing(®), a decade after its introduction. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2012 Dec;17(6):415-27.
- Milsom I, Lete I, Bjertnaes A, Rokstad K, Lindh I, Gruber CJ, Birkhäuser MH, Aubeny E, Knudsen T, Bastianelli C. Effects on cycle control and bodyweight of the combined contraceptive ring, NuvaRing, versus an oral contraceptive containing 30 microg ethinyl estradiol and 3 mg drospirenone. Hum Reprod. 2006 Sep;21(9):2304-11.
- Lopez LM, Grimes DA, Gallo MF, Stockton LL, Schulz KF. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;2013(4):CD003552.
