A CONSTIPAÇÃO NA PSIQUIATRIA IMPACTO DA PSIQUIATRIA NA MOTILIDADE DIGESTIVA E COMO MANEJAR

1. INTRODUÇÃO

O trato gastrointestinal (TGI) é o único sistema do corpo humano que possui um sistema nervoso próprio e autônomo, denominado Sistema Nervoso Entérico (SNE). Frequentemente chamado de 'segundo cérebro', o SNE é composto por mais de 500 milhões de neurônios e neurotransmissores que orquestram a motilidade, secreção e fluxo sanguíneo intestinal.^1-3 A comunicação entre o Sistema Nervoso Central (SNC) e o SNE compõe o Eixo Cérebro-Intestino, uma via bidirecional complexa mediada por neurotransmissores e a microbiota intestinal.¹

Aproximadamente 95% da serotonina (5-HT) e 50% da dopamina do organismo são produzidas e armazenadas no TGI. Consequentemente, desordens psiquiátricas e medicamentos neuromoduladores (tratamento de depressão, ansiedade, esquizofrenia etc.), apresentam consequências inevitáveis no SNE.^1,2 O reflexo prático dessa modulação periférica é a alta incidência de efeitos adversos gastrointestinais, que variam desde o TGI alto (dispepsia e refluxo) até o TGI baixo (constipação, diarreia, distensão e dor abdominal).^4,5

A constipação intestinal crônica (CIC), apesar de frequente, permanece um desafio tratado de forma empírica e superficial. A complexidade e multifatoriedade de mecanismos fisiopatológicos desta condição gastrointestinal exige do especialista uma abordagem que transcenda a simples prescrição sintomática e dietética. Pacientes psiquiátricos apresentam uma prevalência de constipação significativamente superior à população geral, muitas vezes ultrapassando a marca de 50% em coortes de pacientes em uso crônico de antipsicóticos ou antidepressivos tricíclicos.^6,7

Este material foi concebido como uma ferramenta de atualização para o psiquiatra e gastroenterologista, propondo uma revisão estratégica e aprofundada sobre a CIC no âmbito da psiquiatria. O objetivo é ir além do óbvio, refinando o processo etiológico e manejo com base nas mais robustas evidências científicas e experiências.

2. DEFINIÇÕES: DO FUNCIONAMENTO NEUROLÓGICO A CONSTIPAÇÃO

TRATO GASTROINTESTINAL E O EIXO CÉREBRO-INTESTINO

O eixo cérebro-intestino (ECI) consiste em uma complexa rede de comunicação bidirecional que integra o SNC e o SNE. Esta comunicação é mediada primariamente por vias nervosas autonômicas, com destaque para a sinalização parassimpática através do nervo vago, além de modulação simpática e endócrina com receptores e neuromoduladores específicos, conforme evidenciada na Figura 1.

A Via Colinérgica e o Nervo Vago

O nervo vago atua como a principal via de dados aferentes e eferentes do ECI. A sinalização colinérgica, mediada pela Acetilcolina (ACh), é fundamental para a função secretora e motora. Conforme mapeado no TGI, a ACh exerce sua função através de receptores nicotínicos (nAChR) e muscarínicos (mAChR, subtipos M1 a M5). Na musculatura lisa gástrica, receptores mAChR M3 estão amplamente distribuídos, promovendo contração. As células ECL (Enterocromafins-like) expressam receptores mAChR M1, que modulam a secreção ácida.⁸ A ACh atua em receptores nAChR para a neurotransmissão ganglionar rápida e em receptores mAChR (M3) para sustentar o tônus motor e a motilidade peristáltica.^3,4 O uso de anticolinérgicos na prática clínica frequentemente resulta em constipação secundária ao bloqueio destas vias.

Fármacos com propriedades anticolinérgicas (como tricíclicos, antipsicóticos de baixa potência e antiparkinsonianos) bloqueiam reversivelmente os receptores M3. Isso resulta em diminuição drástica da amplitude e frequência das contrações peristálticas, prolongamento do tempo de trânsito colônico e, consequentemente, maior reabsorção de água pelo lúmen, gerando fezes endurecidas e calibrosas (fecalomas).^1,4

A Via Serotoninérgica (5-HT)

O TGI abriga a vasta maioria da serotonina corporal. A sinalização por 5-HT é complexa, dada a diversidade de subtipos de receptores (5-HT1 a 5-HT4 e outros) distribuídos por diferentes tecidos. Receptores 5-HT3 e 5-HT4 no plexo mioentérico são cruciais. O receptor 5-HT4 tem papel procinético (facilitando a liberação de ACh para promover motilidade), sendo um alvo farmacológico estabelecido na gastroenterologia.^1,9 Receptores 5-HT3 estão envolvidos na sinalização aferente vagal da náusea e vômito, justificando a eficácia dos antagonistas 5-HT3 (ex: ondansetrona).

No intestino delgado, enterócitos e outras células da mucosa expressam receptores 5-HT1 e 5-HT4, participando da regulação da secreção fluida e da permeabilidade (barreira epitelial) (2, 5).^1,2,9 Fármacos inibidores da recaptação de serotonina (ISRS), amplamente prescritos na psiquiatria, frequentemente induzem efeitos adversos gastrointestinais iniciais (como diarreia ou dispepsia) devido ao súbito aumento da disponibilidade de 5-HT nestas fendas sinápticas entéricas.¹⁰

Antidepressivos (ISRS, Duais) inicialmente aumentam a serotonina na fenda sináptica entérica, o que pode causar diarreia aguda. No entanto, o uso crônico frequentemente leva ao down regulation (dessensibilização) dos receptores serotoninérgicos procinéticos.² Além disso, muitos antipsicóticos atípicos atuam como potentes antagonistas de receptores 5-HT (como 5-HT2A e 5-HT3), inibindo os reflexos peristálticos intrínsecos e retardando o esvaziamento gástrico e trânsito colônico.^2,5

Figura 01. O eixo cérebro intestino evidenciado pelas vias simpática e parassimpática, receptores e neurotransmissores. Legenda: 5-HT, serotonina; Ach, acetilcolina; nAChR, receptores nicotínicos MAChR, receptores muscarínicos; ECL, células enterocromafins. Imagem gerada por inteligência artificial.

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

Constipação é definida pela dificuldade, infrequência ou defecação insatisfatória. Os critérios de Roma V para a constipação intestinal primária oferecem uma estrutura padronizada, essencial para a prática clínica e para a pesquisa.^11,12 Dentre as causas secundárias de constipação, devemos nos atentar neste documento as doenças psiquiátricas e medicamentos com ação em SNC.^2,12

1. A PSIQUIATRA E OS SINTOMAS GASTROINTESTINAIS: OS MEDICAMENTOS E AS DESORDENS PSIQUIÁTRICAS

DESORDENS PSIQUIÁTRICAS

A relação entre desordens psiquiátricas e motilidade intestinal não se restringe aos efeitos adversos farmacológicos; a própria fisiopatologia subjacente de vários transtornos catalogados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) cursa com disfunções entéricas basais.¹³ Há uma relação bidirecional expressiva entre transtornos de ansiedade, depressão maior e transtornos somatoformes com desordens da interação cérebro-intestino (DGBI).^14,15 A seguir, destacam-se as principais desordens e seu impacto na motilidade gastrointestinal (Figura 2).

Figura 02. Disfunções entéricas basais e alterações de motilidade gastrointestinal associadas a transtornos psiquiátricos. Legenda: DSM-5, Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais; HHA, eixo hipotálamo-hipófise-adrenal; TAG, transtorno de ansiedade generalizada; DGBI, desordens do eixo cérebro-intestino. Imagem gerada por Inteligência artificial.

• Transtorno Depressivo Maior (TDM): Pacientes com TDM frequentemente apresentam retardo no esvaziamento gástrico e prolongamento do tempo de trânsito colônico total.¹⁶ A redução endógena de tônus serotoninérgico central espelha-se na periferia.¹⁷ Além disso, o estado de hiperativação crônica do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) eleva os níveis circulantes de cortisol, promovendo um estado inflamatório de baixa intensidade e alteração da permeabilidade epitelial que reduz a contratilidade coordenada da musculatura lisa do cólon.¹⁸
• Transtornos de Ansiedade (Transtorno de Ansiedade Generalizada - TAG e Transtorno de Pânico): A hiper autonomia simpática característica da ansiedade resulta no desvio do fluxo sanguíneo esplâncnico e na inibição da motilidade propulsiva do cólon distal através da ativação de receptores alfa-adrenérgicos, lentificando o trânsito e propiciando a dessecação excessiva do bolo fecal, manifestando-se clinicamente como constipação.^13,19
• Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos: A psicopatologia cursa com alta prevalência de megacólon funcional e hipomotilidade importante, agravada por hábitos de vida dominados por sedentarismo, baixa ingesta hídrica e dietas pobres em fibras residuais alimentares.²⁰

MEDICAMENTOS

Para além da predisposição inerente da doença de base, a intervenção psicofarmacológica constitui uma das principais causas exógenas de constipação no paciente psiquiátrico.⁷ A compreensão minuciosa das classes medicamentosas e de seus perfis neuro farmacológicos permite ao psiquiatra prever, identificar e mitigar esse evento adverso. Nem todas as moléculas apresentam o mesmo risco, conforme evidenciado na Tabela 01.

            A gênese da constipação induzida por psicofármacos baseia-se em mecanismos moleculares periféricos claros, causados pela afinidade farmacodinâmica das drogas por receptores localizados nos plexos nervosos, bem como na musculatura lisa intestinal.^7,21

            A avaliação do risco de constipação deve ser individualizada. Os antipsicóticos são grandes vilões devido ao seu perfil de afinidade múltipla (receptores dopaminérgicos, muscarínicos e serotoninérgicos), com o risco de níveis diferentes dentro de medicações da mesma classe.²² Os antidepressivos, em suas variadas classes, em especial os triciclos são os grandes responsáveis, devido a ação muscarínica, do evento adverso de constipação intestinal.² Características individuais de cada classe e medicação que devem ser de atenção do especialista estão mais bem detalhadas na tabela 02.

2. TRATAMENTO

O manejo eficaz da constipação induzida por neuromoduladores exige uma abordagem proativa por ser desafiador. Estratégias convencionais, como o aumento isolado de fibras na dieta, frequentemente falham — e podem exacerbar o quadro clínico. O uso de laxantes irritantes ou estimulantes a longo prazo deve ser evitado pelo risco de tolerância, taquifilaxia e indução de cólicas abdominais, fatores que desestruturam a adesão ao tratamento psicofarmacológico.^27,28

Nesse cenário, os laxantes osmóticos constituem a primeira linha terapêutica baseada em evidências, destacando-se de forma absoluta o polietilenoglicol (PEG), conhecido também como macrogol, é o agente osmótico de escolha devido a sua eficácia e segurança.^28,29 O uso de formulações puras, sem fragrâncias ou flavorizantes artificiais, configura uma vantagem adicional deste princípio ativo para otimizar a tolerabilidade e evitar reações de sensibilidade a longo prazo.

4.1 LAXANTES OSMÓTICOS – POLIETILENOGLICOL / MACROGOL

O PEG é um laxativo não absorvível, capazes de aumentar a pressão osmótica intraluminal e, com isso, agir de forma não irritativa e promover o amolecimento das fezes e aumento da frequência evacuatória. Com isso, ele atua tanto na formação de bolo fecal de mais qualidade e volume, bem como na motilidade gastrointestinal.^29,30 Pela sua baixa absorção e fermentação pela microbiota intestinal, tem-se o perfil de segurança favorável. Seu tempo de ação, devido ao seu mecanismo similar a fisiologia intestinal, pode levar entre 24 e 36 horas. Suas maiores vantagens incluem, portanto, eficácia terapêutica associada a segurança a longo prazo com baixo potencial de efeitos colaterais, não desencadeando comumente dor ou cólicas abdominais.^33,34,35

A apresentação farmacêutica do PEG é realizada em dois pesos moleculares: o macrogol 3350 e 4000 daltons, com eficácia similar entre eles. Enquanto o macrogol 3350 é usado principalmente para constipação intestinal, desimpactação fecal e preparo de cólon para exames colonoscópicos, o PEG 4000 tem sua apresentação em solução oral na concentração de 0.5 gramas por mililitros, o que auxilia a sua titulação para baixas dosagens, em especial na população pediátrica. A dose a ser utilizada é baseada na formulação da medicação e faixa etária do paciente. As apresentações de uso adulto, em forma de sachê de PEG 3350 com 8.5 gramas sem sabor; 17.5 gramas com sabor limão e PEG 4000 0.5 g/mL em frascos de 250 mL. A Tabela 3 apresenta as sugestões de posologia para o uso do polietilenoglicol no manejo da constipação secundária a desordens psiquiátricas e ao tratamento com medicamentos neuromoduladores. Ao iniciar medicamentos psiquiátricos de alto risco para o desenvolvimento de constipação (ex.: clozapina e antidepressivos triciclos em doses altas), pode-se adotar tratamento laxativo osmótico profilático.

A literatura científica respalda a eficácia dessa medicação há alguns anos, com metanálises comparando PEG e placebo ou PEG e outros laxantes mostrando superioridade do PEG a outros laxativos, incluindo da classe dos osmóticos como a lactulose.³⁴ Um estudo randomizado, duplo cego, placebo controlado, no intuito de avaliar eficácia e segurança do PEG no manejo da constipação crônica mostrou aumento significativo da frequência evacuatória, com evacuações ao mínimo 3 vezes na semana; melhora na consistência das fezes; redução de esforço evacuatório e sensação de plenitude evacuatória; e, leves eventos adversos transitórios. Sua eficácia perdurou por até 52 semanas, sem tolerância medicamentosa, mesmo em idosos.³³

3. CONCLUSÃO

A constipação intestinal induzida por psicofármacos e desordens psiquiátricas não deve ser encarada como um preço inevitável a se pagar pelo controle da psicopatologia, mas sim como uma disfunção neuro entérica passível de prevenção e tratamento eficaz. Ao compreender os mecanismos fisiopatológicos e farmacodinâmicos e os impactos sinérgicos da polifarmácia, o profissional adquire a capacidade de intervir de forma eficaz no manejo terapêutico. O PEG consolida-se na literatura científica como o padrão-ouro de escolha frente à sua eficácia clínica robusta, segurança, excelente tolerabilidade. O restabelecimento da função motora intestinal repercute positivamente na adesão ao tratamento psiquiátrico principal e na qualidade de vida global do indivíduo.

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Autoria: Gabriela Piovezani Ramos Zanlorenzi (CRM-PR 38.730) RQE: 29949

 Médica especialista em Clínica Médica, Gastroenterologia e Nutrologia Clínica, mestre em Medicina Interna e Ciências da Saúde. Realizou Research Fellowship em Neurogastroenterologia e Motilidade Digestiva na Mayo Clinic (EUA). É membro titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN), além de professora da disciplina de Gastroenterologia da Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná.