Trometamol Cetorolaco e suas diversas aplicações na rotina do ginecologista

INTRODUÇÃO

O Trometamol Cetorolaco (cetorolaco), um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE) altamente potente, é amplamente reconhecido como uma escolha inicial para o tratamento de diversas condições dolorosas agudas, incluindo dores abdominais, musculoesqueléticas e de cabeça. Sua rápida absorção após a administração oral, atingindo a concentração plasmática máxima (tmax) em apenas 30 a 40 minutos, é um aspecto notável de sua farmacocinética. Estudos com mais de 800 pacientes evidenciaram a superioridade do cetorolaco 10 mg, administrado até 4 vezes ao dia, em relação à aspirina 650 mg no manejo da dor. Além disso, sua segurança comprovada em administrações prolongadas o destaca como um agente analgésico potente, cujo mecanismo de ação envolve a inibição da enzima ciclo-oxigenase e, consequentemente, a redução da síntese de prostaglandinas. Isento de propriedades sedativas ou ansiolíticas, o cetorolaco é indicado como um anti-inflamatório não hormonal de eficácia comprovada no tratamento a curto prazo da dor aguda, de moderada a severa intensidade.^1-4

Em um ensaio clínico unicêntrico, randomizado, duplo-cego e de grupos paralelos com 148 mulheres, realizado por Hostage J. et al. (2023)⁵, o objetivo foi avaliar o manejo da dor após parto cesáreo com cetorolaco programado em comparação com placebo. Os resultados revelaram que a mediana de miligramas de morfina (MME) administrada desde a chegada à sala de recuperação até a 72ª hora pós-operatória foi de 30,0 (0,0-67,5) para o grupo que recebeu cetorolaco e 60,0 (30,0-112,5) para o grupo placebo (diferença mediana de Hodges-Lehmann -30,0, IC 95% -45,0 a -15,0, P < 0,001). Além disso, as participantes que receberam placebo apresentaram uma probabilidade significativamente maior de ter pontuações de dor na escala numérica superiores a 3 em 10 (P = 0,005). Em comparação com o placebo, o cetorolaco intravenoso programado demonstrou uma redução significativa no uso de opioides após o parto cesáreo.

APLICABILIDADE DO TROMETAMOL CETOROLACO NA DOR GINECOLÓGICA

A dor pélvica em mulheres abrange uma série de condições dolorosas recorrentes ou persistentes que podem variar em sua duração e natureza.⁶

A dor pélvica aguda, com duração de até 3 meses, geralmente possui uma causa identificável, como lesão tecidual ou pós-cirurgia, e seu prognóstico é previsível, frequentemente resolvendo-se com o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e analgésicos não opioides ou opioides. Entre as causas comuns de dor pélvica aguda estão a dismenorreia primária, gravidez ectópica, cistos ovarianos, torção anexial, doença inflamatória pélvica, inserção do dispositivo intrauterino (DIU), assim como durante e após histeroscopia diagnóstica e cirúrgica.^6-8

A dismenorreia é uma condição caracterizada por dor pélvica ou abdominal inferior que ocorre de forma cíclica ou recorrente durante o período menstrual. Estima-se que entre 45% e 93% das mulheres em idade reprodutiva vivenciem esse desconforto, sendo as adolescentes as mais afetadas, com taxas de prevalência significativamente altas. Para cerca de 15% delas, a dor é descrita como intensa, tendo um impacto substancial na qualidade de vida. O protocolo da FEBRASGO para dismenorreia e endometriose na adolescência destaca os anti-inflamatórios não hormonais como o tratamento de primeira linha. Recomenda-se sua administração preferencialmente um a dois dias antes do início da menstruação, após as refeições para minimizar possíveis irritações gástricas, e continuar por até dois dias após o início do fluxo menstrual. Em casos de ciclos irregulares, o uso deve iniciar imediatamente no primeiro dia de menstruação ou ao surgirem os primeiros sintomas. O tratamento deve ser mantido por três meses, e se não houver melhora, considera-se então iniciar terapia hormonal.⁹

Por outro lado, a dor pélvica crônica, persistindo por mais de 3 meses, pode ocorrer mesmo na ausência de uma causa identificável, afetando o sistema somatossensitivo e impactando diversos aspectos da vida diária, como sono, funcionalidade e relacionamentos. Essa dor pode se manifestar como dismenorreia (dor menstrual), dispareunia (dor durante a relação sexual) ou outros sintomas, podendo ser de origem nociceptiva, neuropática, mista ou nociplástica. Além disso, pode ser associada ou não ao ciclo menstrual.^6,7,8,10

O protocolo da FEBRASGO para dor pélvica crônica destaca o papel dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), que são frequentemente utilizados no tratamento dessa condição. Uma das opções de AINES mencionadas é o trometamol cetorolaco, administrado na dose de 10mg, via sublingual, três vezes ao dia. Essa recomendação ressalta a eficácia e a conveniência do cetorolaco como uma medida complementar para alívio dos sintomas da dor pélvica crônica, independentemente da sua causa primária.¹¹

TROMETAMOL CETOROLACO PARA ALÍVIO DA DOR DURANTE A INSERÇÃO DO DIU

A inserção do dispositivo intrauterino (DIU) é dolorosa para muitas mulheres, principalmente para as nulíparas.¹² Atualmente, o medo da dor durante a inserção do DIU continua sendo um fator que dificulta a escolha sua utilização.¹³ Nesse contexto, em linha com as orientações do American College of Obstetricians and Gynecologists, é aconselhável a administração de anti-inflamatórios para lidar com a dismenorreia ou qualquer sangramento incômodo associado ao uso do DIU.¹⁴

Em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego conduzido por Crawford M. et al. (2017)¹⁵, 72 mulheres foram aleatoriamente designadas para receber cetorolaco oral na dose de 20 mg ou placebo de 40 a 60 minutos antes da inserção do DIU. Os resultados revelaram uma redução significativa da dor no grupo que recebeu cetorolaco em comparação com o grupo placebo durante a inserção do DIU (4,2 versus 5,7, P = 0,031), bem como na avaliação geral da dor (3,6 versus 4,9, P = 0,047) e na dor relatada 10 minutos após o procedimento (1,1 versus 2,5, P = 0,007). Conclui-se que o cetorolaco oral administrado antes da inserção do DIU é eficaz na redução da dor relacionada ao procedimento, bem como da dor geral e da dor 10 minutos após a colocação do DIU.

CONCLUSÃO

O cetorolaco se destaca como um recurso eficaz no manejo da dor, oferecendo um alívio considerável que se equipara às dosagens convencionais de analgésicos opioides. Sua capacidade de proporcionar alívio em uma ampla gama de intensidades de dor, juntamente com um perfil de tolerabilidade semelhante ao de outros anti-inflamatórios não esteroidais, o posiciona como uma escolha valiosa no tratamento da dor moderada a intensa. A utilização prudente e conforme as diretrizes posológicas estabelecidas ressalta seu papel como uma alternativa viável ou adjuvante aos opioides, contribuindo para uma abordagem mais abrangente e personalizada no manejo da dor em diversos contextos clínicos.¹⁶

 Referências

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2. Lyon C, Claus LW. Less is more when it comes to ketorolac for pain. J Fam Pract. 2019 Jan/Feb;68(1):41-42. PMID: 30724903
3. Joishy SK, Walsh D. The opioid-sparing effects of intravenous ketorolac as an adjuvant analgesic in cancer pain: application in bone metastases and the opioid bowel syndrome. J Pain Symptom Manage. 1998 Nov;16(5):334-9. doi: 10.1016/s0885 3924(98)00081-5. PMID: 9846029.
4. Bula Professional Saúde
5. Hostage J, Kolettis D, Sverdlov D, Ludgin J, Drzymalski D, Sweigart B, Mhatre M, House M. Increased Scheduled Intravenous Ketorolac After Cesarean Delivery and Its Effect on Opioid Use: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2023 Apr 1;141(4):783-790.
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9. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Dismenorreia e endometriose na adolescência. São Paulo: FEBRASGO; 2021 (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 90/Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Infanto Puberal).
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12. Clinical challenges of long-acting reversible contraceptive methods. Committee Opinion No. 672. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;128:e69–77 .
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15. Crawford M, Davy S, Book N, Elliott JO, Arora A. Oral Ketorolac for Pain Relief During Intrauterine Device Insertion: A Double-Blinded Randomized Controlled Trial. J Obstet Gynaecol Can. 2017 Dec;39(12):1143-1149.
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