A dor e a incapacidade a ela associada continuam a ser um grande problema social e terapêutico, e o manejo da dor crônica continua sendo um grande desafio clínico não atendido.
Estima-se que no Brasil, ao menos 37% da população brasileira, cerca de 60 milhões de pessoas, apresentem dor crônica, ou seja, aquela que persiste por mais de 3 meses.
O sucesso no tratamento da dor requer uma avaliação cuidadosa de sua natureza, entendimento dos diferentes tipos e padrões de dor e conhecimento do melhor tratamento.
Dada a complexidade dos mecanismos e sintomas nos pacientes, muitos tratamentos não conseguem obter alívio adequado da dor com um único agente.
As terapias que usam mais de um medicamento no controle da dor são reconhecidas e endossadas pelas diretrizes de tratamento da dor, e indicadas para o alívio e melhora da perturbação da vida diária de pacientes com dores moderadas a severas de caráter agudo, subagudo e crônico.
O que é a analgesia sinérgica?
Combinações de drogas distintas, que, quando unidas, aumentam seu potencial quando comparadas a de qualquer uma dessas substâncias sozinhas.
Para a analgesia (inibição da dor), essa co-administração de drogas visa produzir uma ação sinérgica para maximizar a analgesia e reduzir os efeitos colaterais, uma vez que as doses necessárias são menores.
O uso de medicamentos múltiplos, especialmente com diferentes mecanismos de ação e farmacocinética, pode superar as limitações de eficácia e segurança dos agentes individuais e podem fornecer aditivos, ou mesmo sinergismo, para o alívio da dor.
A analgesia sinérgica foi demonstrada clinicamente com combinações de opioides e não opioides, e a redução de eventos adversos.
O paracetamol aumenta a analgesia sinérgica em estados de dor
O paracetamol (ou acetaminofen) é um dos medicamentos mais prescritos para febre e dor, e embora o sítio e os mecanismos de ação exatos não estejam claramente definidos, parece que o paracetamol produz analgesia através da elevação do limiar da dor.
O mecanismo potencial pode envolver inibição da via do óxido nítrico mediada por uma variedade de receptores e neurotransmissores, incluindo N-metil-D-aspartato e Substância P.
Fortes evidências pré-clínicas suportam que o paracetamol tem interações aditivas e sinérgicas com drogas anti-inflamatórias, opioides e anti-neuropáticas em modelos de roedores de dor nociceptiva e neuropática.
O uso de paracetamol em associação com outros analgésicos é recomendado por clínicos e cirurgiões de diferentes especialidades. E estudos clínicos em pacientes adultos e idosos confirmam a utilidade do paracetamol em terapias multimodais para o tratamento da dor aguda e crônica [1].
Tramadol, um opioide que oferece vantagens de eficácia e tolerabilidade
Drogas opioides são essenciais para o alívio da dor, e o tramadol é uma delas. É um analgésico sintético de ação central, e atua como um agonista fraco no receptor opioide mu, além de provocar a inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina.
Estudos clínicos revelaram sua eficácia e segurança para uma variedade de condições de dor, como dor lombar crônica, artrite reumatoide, fibromialgia e neuropatia periférica.
Os opioides são frequentemente combinados com outro medicamento para alívio da dor aguda e crônica. De fato, as diretrizes para dor aguda peri operatória recomendam o uso da terapia multimodal para o controle da dor, embora não incluam recomendações específicas para quais combinações.
As diretrizes da American Pain Society recomendam, desde 2002, o uso de tramadol em combinação com paracetamol a qualquer momento durante o tratamento da dor, quando os analgésicos sozinhos não proporcionam alívio adequado da dor.
A combinação de drogas para sinergia analgésica em modelos pré-clínicos
Quando avaliada em modelos animais, a combinação de tramadol e paracetamol exibiu um efeito sinérgico. Isto é, quando tramadol e paracetamol são administrados em conjunto, uma quantidade significativamente menor de cada fármaco foi necessária para produzir um determinado efeito analgésico que seria esperado se seus efeitos fossem meramente aditivos [2].
Terapia complementar com tramadol/acetaminofen é eficaz no manejo do surto das crises dolorosas de osteoartrite em idosos
As interações medicamentosas e aumento dos efeitos colaterais são as principais preocupações que tornam o manejo da dor mais complicado, especialmente em idosos, os quais são a população com dor que mais cresce.
Num estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, e publicado na revista J Am Geriatry Soc., os autores avaliaram a eficácia e segurança da adição de tramadol 37,5 mg/ e acetaminofen (APAP) 325 mg em comprimidos combinados (Tramadol/APAP) em comparação ao placebo, em pacientes que já encontravam-se em uso há no mínimo 30 dias de doses estáveis de terapia com inibidor seletivo da COX2 ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para o controle das crises dolorosas de osteoartrite (OA) em um subconjunto de pacientes idosos [3].
Neste estudo, 113 pacientes com 65 anos ou mais com crises dolorosas de OA, foram avaliados quanto à intensidade média diária da dor e ao alívio da dor, de acordo com score de pontuação, durante 10 dias.
Os resultados demonstraram que o Tramadol/APAP foi significativamente superior ao placebo para redução da intensidade média diária da dor e alívio da dor.
Os eventos adversos mais comuns com tramadol/APAP foram náuseas, vômitos, tontura e constipação, com uma incidência semelhante à da população geral do estudo.
Em suma, a terapia complementar com tramadol/paracetamol é eficaz no manejo do surto doloroso e é geralmente bem tolerada.
Como o tramadol atinge atividade de pico em 2 a 3 horas com um efeito analgésico prolongado, sua combinação com paracetamol (analgésico de início de ação rápido e de curta duração) fornece benefício substancial aos pacientes em relação aos componentes isolados.
No entanto, o uso excessivo do tramadol pode induzir efeitos adversos graves, como dependência, abuso e hepatotoxicidade. Portanto, o médico deve avaliar continuamente a intensidade da dor, atividade da vida diária, modo de seu consumo e efeitos adversos após a prescrição.
Referências:
[1] Freo U. Paracetamol for multimodal analgesia. Pain Manag. 2022 Sep;12(6):737-750. doi: 10.2217/pmt-2021-0116. Epub 2022 Apr 20. PMID: 35440176. [2] Pasternak GW. Preclinical pharmacology and opioid combinations. Pain Med. 2012 Mar;13 Suppl 1(s1):S4-11. doi: 10.1111/j.1526-4637.2012.01335.x. PMID: 22420604; PMCID: PMC3307386. [3] Rosenthal NR, Silverfield JC, Wu SC, Jordan D, Kamin M; CAPSS-105 Study Group. Tramadol/acetaminophen combination tablets for the treatment of pain associated with osteoarthritis flare in an elderly patient population. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3):374-80. doi: 10.1111/j.1532-5415.2004.52108.x. PMID: 14962151.
