INTRODUÇÃO
A incidência de deficiência de vitamina B12 na população com obesidade é significativa, embora muitas vezes subdiagnosticada¹. Estudos indicam que indivíduos com obesidade apresentam maior risco de deficiência de vitamina B12 devido a uma combinação de fatores, como:
Alimentação inadequada: Dietas com baixa ingestão de alimentos ricos em vitamina B12, como carnes, ovos e laticínios.
Inflamação crônica: A obesidade está associada a um estado inflamatório de baixo grau que pode interferir na absorção e metabolismo de nutrientes, incluindo a vitamina B12.
Uso de medicamentos: Muitos indivíduos com obesidade utilizam medicamentos como metformina (para controle do diabetes tipo 2) ou inibidores da bomba de prótons (para refluxo gastro-esofageano), ambos associados a uma menor absorção de vitamina B12.
Alterações gastrointestinais: Em casos de obesidade grave, onde o paciente pode já ter alterações na função gástrica, como hipocloridria, a absorção de vitamina B12 mediada pelo fator intrínseco é comprometida.
Estudos de cortes mostram que a prevalência da deficiência de vitamina B12 em pessoas com obesidade varia entre 10% e 20%, dependendo das características da população avaliada e dos métodos diagnósticos utilizados ². É essencial identificar e tratar essa deficiência, especialmente porque ela pode piorar com a realização de cirurgias bariátricas, onde o risco se torna ainda maior devido às alterações anatômicas e funcionais do trato gastrointestinal.
O monitoramento e a suplementação adequados são fundamentais para prevenir complicações associadas à deficiência de vitamina B12 nessa população.
CIRURGIA METABÓLICA E PÓS BARIÁTRICA
A derivação gastrojejunal em Y de Roux (DGJYR) e a gastrectomia vertical (GV) são os procedimentos mais realizados no Brasil e no mundo para o tratamento de obesidade e suas complicações associadas. A DGJYR consiste em redirecionar o trato gastrointestinal, criando um reservatório gástrico conectado diretamente ao intestino delgado (figura 1). Por sua vez, a GV (figura 2) envolve a remoção de parte do estômago. Ambas as intervenções têm como mecanismos de ação respostas fisiológicas hormonais intestinais que levam a menor fome e maior saciedade.
Ambos os procedimentos apresentam resultados positivos expressivos, incluindo significativa perda de peso sustentada, melhora ou remissão de condições metabólicas como diabetes tipo 2, hipertensão e apneia do sono, além da melhora na qualidade de vida dos pacientes¹. No entanto, alterações no trato gastrointestinal introduzidas por esses métodos podem levar a desafios nutricionais, como a deficiência de vitamina B12.
A seguir é explorado especificamente o impacto da cirurgia metabólica e bariátrica sobre a deficiência de vitamina B12, suas consequências clínicas e a importância de estratégias eficazes de suplementação no pós-operatório.
SUPLEMENTAÇÃO DA VITAMINA B12 NO PÓS-OPERATÓRIO
A vitamina B12 é um componente crítico das recomendações nutricionais pós-cirurgia metabólica e bariátrica devido ao alto risco de deficiência após procedimentos como a DGJYR e GV. A menor ingestão alimentar secundária às consequências fisiológicas das intervenções cirúrgicas, associadas às alterações da anatomia no trato gastrointestinal afetam a absorção desta vitamina, que é feita principalmente no íleo e requer o fator intrínseco produzido no estômago. 3, 4
O monitoramento regular da vitamina B12 é essencial, com avaliações periódicas recomendadas para todos os pacientes no seguimento após cirurgias metabólicas e bariátricas. Avaliações mais frequentes, como a cada três meses, podem ser necessárias durante o primeiro ano pós-operatório ou para pessoas que fazem uso de medicamentos que aumentam o risco de deficiência de B12, como inibidores da bomba de prótons ou metformina 4.
A prevalência de deficiência de vitamina B12 varia dependendo do tipo de procedimento realizado. A DGJYR está associada a um risco maior de deficiência em comparação com GV, pois envolve alterações mais significativas na anatomia gastrointestinal.5 Estudos de longo prazo indicam que, apesar do uso de polivitamínicos, a deficiência de vitamina B12 continua prevalente anos após a cirurgia, com taxas relatadas de até 8,5% em algumas coortes. 6
A importância da suplementação de vitamina B12 é ressaltada pelo potencial de deficiência, que pode levar a complicações graves como redução da hematopoiese e proliferação de células epiteliais, níveis elevados dos ácidos metilmalônico e propiônico que afetam as bainhas de mielina das fibras nervosas além de elevação da homocisteína sérica, fator que contribui para distúrbios cardiovasculares. 7
Dentre as manifestações hematológicas relacionadas à deficiência de vitamina B12 estão a anemia (macrocítica megaloblástica), leucopenia e trombocitopenia, também podendo ocorrer trombo citose paradoxal. À nível neurológico, pode causar arreflexia, neuropatia periférica, comprometimento olfatório, irregularidades na marcha, propriocepção, perda de sensação vibratória, problemas cognitivos (incluindo manifestações semelhantes à demência e psicose) e irritabilidade. 8,9
As diretrizes clínicas recomendam a suplementação de rotina com vitamina B12 no pós-operatório para prevenir essas deficiências. A suplementação oral com vitamina B12 em doses que variam de 350 a 1.000 µg diariamente é recomendada 4. Estudos demonstraram que a suplementação oral e intramuscular pode efetivamente normalizar os níveis de vitamina B12 em pacientes pós-cirurgia metabólica e bariátrica 3. O tratamento da deficiência de vitamina B12 nesses pacientes geralmente envolve suplementação oral, que é eficaz em muitos casos. No entanto, alguns indivíduos podem necessitar de administração parenteral se a suplementação oral não conseguir manter níveis adequados 10.
REPOSIÇÃO SUBLINGUAL: UMA ALTERNATIVA EFETIVA E CONFORTÁVEL PARA O PACIENTE
A reposição sublingual de vitamina B12 é uma opção viável para pacientes pós-operatórios de cirurgia metabólica e bariátrica para manter níveis adequados de vitamina B12. As Diretrizes de Prática Clínica de 2019 para Nutrição Perioperatória, Metabólica e Suporte Não Cirúrgico de Pacientes Submetidos a Procedimentos Bariátricos recomendam suplementação oral, incluindo formas sublinguais, com vitamina B12 na dosagem de 1.000 µg diariamente ou mais para manter os níveis normais de vitamina B12. Esta recomendação é baseada em evidências de alto nível (Grau A; BEL 1), indicando forte suporte para a eficácia das vias orais, incluindo administração sublingual, na manutenção da suficiência de vitamina B12 4. Outro ensaio clínico randomizado controlado demonstrou que a suplementação oral e sublingual de vitamina B12 é tão eficaz quanto injeções intramusculares na normalização dos níveis séricos de vitamina B12 em pacientes submetidos à DGJYR. Este estudo apoia o uso de vitamina B12 sublingual, como uma alternativa eficaz à administração parenteral 3.
Além disso, uma revisão sistemática destacou a variabilidade nos regimes de suplementação de vitamina B12 e sugeriu que uma dose de 350 a 500 µg de vitamina B12 oral é geralmente eficaz na correção de deficiências em muitos pacientes pós-cirurgia metabólica e bariátrica. Isso apoia ainda mais o uso de suplementação oral e sublingual de vitamina B12 como uma abordagem prática nesta população de pacientes 11.
A reposição de B12 intramuscular era geralmente a via mais indicada, mas estudos demonstram que a via sublingual deve ser considerada como alternativa comparável à injetável. Deve-se levar em consideração vantagens e desvantagens de cada via na escolha do tratamento e a decisão depende da condição do paciente e da equipe de acompanhamento 12.
*As imagens abaixo são cortesia da Federação Mundial de Cirurgia da Obesidade e doenças metabólicas (IFSO), com a permissão de Levent Efe.
Figura 3 - Vantagens e desvantagens das vias de administração da Vitamina B12
*Rodapé: Esta imagem foi adaptada e traduzida do artigo: Advantages and disadvantages of each route of administration. Irish Journal of Medical Science (1971 -) (2024) 193:1621-1639
Em resumo, a via de administração sublingual tem mais vantagens e menos desvantagens do que as vias intramuscular e oral. É recomendado o uso de vitamina B12 sublingual especialmente em pacientes que não toleram injeções intramusculares e pacientes que necessitam de suplementação prolongada de vitamina B12, como pacientes com uso constante de metformina e pacientes com anemia perniciosa ou com ressecção gastroduodenal.
Referências
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Autores:
Dr. Ricardo Vitor Cohen – CRM: 51609-SP – Cirurgia Geral – RQE Nº: 114250 (Áreas de atuação: Cirurgia Bariátrica – RQE Nº: 1142501) - Diretor do Centro de Obesidade e Diabetes no Hospital Alemão Oswaldo Cruz em São Paulo; Presidente Global da Federação Mundial de Cirurgia da Obesidade e doenças metabólicas (IFSO)
Dr. Pedro Carlos Barreto da Silva – Endocrinologista e Metabologia – RQE: 92214 – CRM: 166740-SP – Endocrinologista do Centro de Obesidade e Diabetes no Hospital Alemão Oswaldo Cruz em São Paulo.
Dra. Tarcila Beatriz Ferraz de Campos – Nutricionista – CRM: 315157
Nutricionista do Centro de Obesidade e Diabetes no Hospital Alemão Oswaldo Cruz em São Paulo
