Opções de Tratamento para a Deficiência de Vitamina B12

A deficiência de vitamina B12 é uma condição clínica que exige uma abordagem individualizada, uma vez que o tratamento varia conforme a causa subjacente, a gravidade dos sintomas, dieta, capacidade de absorção intestinal e as características do paciente, como idade e fatores genéticos. Não há um tratamento padronizado estabelecido, sendo necessário ajustar a estratégia terapêutica conforme o caso. Atualmente existem diferentes vias de administração da vitamina B12 podem ser utilizadas, como oral, intramuscular, subcutânea, sublingual ou intranasal, assim como as diversas formas da molécula, sendo elas a metilcobalamina, adenosilcobalamina, hidroxicobalamina e cianocobalamina.^1-3

Os níveis séricos de vitamina B12 podem variar significativamente devido a diversos fatores, o que reforça a necessidade de monitoramento individualizado. Segundo a ASMBS⁴ a faixa recomendada para manutenção é de 350 a 500 mcg diários. Para pacientes com deficiência, a dose inicial recomendada é de 1000 mcg diários até a normalização dos níveis, seguido pela retomada das dosagens recomendadas para manter os níveis adequados.⁴

Means RT Jr, et al., (2024)⁵, destacam que pacientes com fatores de risco não modificáveis, como aqueles com absorção prejudicada, necessitam de tratamento contínuo. As doses de manutenção variam conforme a via de administração.

• Intramuscular (IM):
  
  

- Dose de tratamento para pacientes com sintomas (anemia, sintomas neurológicos ou neuropsiquiátricos, pacientes com possíveis quadros de má absorção, e/ou risco de baixa adesão): 1000mcg intramuscular, 1 a 3 vezes na semana, ou diariamente, durante a primeira semana de tratamento. Após este período, segue-se com 1000 mcg intramuscular, 1 vez na semana, por 4 semanas.
Em pacientes que evoluem com melhora dos sintomas progressivamente durante o tratamento, esta fase pode ser prorrogada por até 3 meses. Após término, seguir para tratamento de manutenção.

- Dose de tratamento de manutenção ou para pacientes assintomáticos: Deve ser iniciada após resolução dos sintomas, com administração de 1000 mcg intramuscular, 1 vez ao mês (se utilizado cianocobalamina) ou cada 2 a 3 meses (se utilizado hidroxicobalamina). A monitorização com dosagem sérica de B12 no primeiro ano de manutenção deve ser realizada a cada 6 meses, e após, anualmente.

• Oral:
  
  - Dose de tratamento para pacientes com sintomas (anemia, sintomas neurológicos ou neuropsiquiátricos)

• Com absorção normal de B12: 1000 mcg ao dia - são igualmente eficazes em relação a via intramuscular;
• Com absorção prejudicada de B12: 2000 mcg ao dia, - considerando a absorção por mecanismos independentes do fator intrínseco.

- Dose de tratamento de manutenção ou para pacientes assintomáticos: Segue-se da mesma forma que a dose de tratamento para pacientes sintomáticos, com monitorização dos níveis séricos de B12 após 4 a 8 semanas e com 6 meses de início de tratamento, no primeiro ano. Após, mantem-se as avaliações anualmente.

As vias não recomendadas incluem a liberação programada, intranasal, transdérmica e intravenosa, pois não demonstram eficácia ou segurança adequadas, sendo a intravenosa particularmente contraindicada.⁵

Entre as opções disponíveis, a administração sublingual se destaca. Um estudo randomizado conduzido por Parry-Strong A, et al. (2021)⁶, comparou a eficácia de uma injeção intramuscular única de 1 mg de hidroxocobalamina com a suplementação sublingual diária de 1 mg de metilcobalamina por 3 meses em pacientes com diabetes tipo 2 em uso de metformina, e baixos níveis de vitamina B12. Entre os 34 participantes, os níveis médios de B12 após esse período foram significativamente maiores no grupo sublingual (372,1 pmol/L) em comparação com o grupo injeção (251,7 pmol/L; p=0,002). Aos 6 meses, os níveis entre os grupos eram semelhantes (p=0,38). Os autores concluíram que ambas as abordagens são eficazes para corrigir a deficiência de B12 nesses pacientes.⁶

Além disso, consensos e associações, como o Delphi¹ e a ABRAN⁷, recomendam a suplementação oral como tratamento de primeira linha para a maioria dos pacientes com deficiência de vitamina B12, devido à sua eficácia e boa tolerabilidade. A via sublingual é preferível por apresentar menor incidência de complicações e maior conforto para o paciente, sendo eficaz na correção e manutenção dos níveis de B12, mesmo em indivíduos com absorção digestiva comprometida.^1,7

A escolha da via e dose de suplementação deve ser ajustada de acordo com o perfil clínico do paciente. É fundamental que o tratamento seja adaptado às necessidades individuais, levando em consideração fatores clínicos e laboratoriais, para assegurar a eficácia e segurança da terapêutica.

A administração de vitamina B12 melhora os níveis de hemoglobina em 1 a 2 semanas e normalização da hemoglobina e volume corpuscular médio dentro de 4 a 8 semanas. Já os sintomas neurológicos podem se resolver ou se estabilizar em alguns casos, sem resolução completa. ⁵   

Referências

1. Obeid R, Andrès E, Češka R, Hooshmand B, Guéant-Rodriguez RM, Prada GI, Sławek J, Traykov L, Ta Van B, Várkonyi T, Reiners K, The Vitamin B Consensus Panelists Group. Diagnosis, Treatment and Long-Term Management of Vitamin B12 Deficiency in Adults: A Delphi Expert Consensus. J Clin Med. 2024 Apr 10;13(8):2176.
2. Paul C, Brady DM. Comparative Bioavailability and Utilization of Particular Forms of B12 Supplements With Potential to Mitigate B12-related Genetic Polymorphisms. Integr Med (Encinitas). 2017 Feb;16(1):42-49.
3. Elangovan R, Baruteau J. Inherited and acquired vitamin B12 deficiencies: Which administration route to choose for supplementation? Front Pharmacol. 2022 Sep 29;13:972468.
4. Parrott J, Frank L, Rabena R, Craggs-Dino L, Isom KA, Greiman L. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Integrated Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient 2016 Update: Micronutrients. Surg Obes Relat Dis. 2017 May;13(5):727-741.
5. Means RT Jr, Fairfield KM, Takemoto CM, Tirnauer JS, Li H. Treatment of vitamin B12 and folate deficiencies. UpToDate. Updated June 5, 2024. Available from: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-vitamin-b12-and-folate-deficiencies?search=serum%20vitamin%20B12%20levels&topicRef=7155&source=related_link#H1918668835
6. Parry-Strong A, Langdana F, Haeusler S, Weatherall M, Krebs J. Sublingual vitamin B12 compared to intramuscular injection in patients with type 2 diabetes treated with metformin: a randomised trial. N Z Med J. 2016 Jun 10;129(1436):67-75.
7. Nogueira-de-Almeida, C. A., Fernandes, S. L., Soriano, E. de A., Lourenço, D. M., Zotarelli Filho, I. J., Iucif Junior, N., & Ribas Filho, D. (2023). Consensus of the Brazilian Association of Nutrology on diagnosis, prophylaxis, and treatment of vitamin B12 deficiency. International Journal of Nutrology, 16(1).