Desafios Diagnósticos da Deficiência de Vitamina B12

A deficiência de vitamina B12 é um problema de saúde pública de relevância crescente, exigindo uma avaliação cuidadosa dos seu níveis para um diagnóstico preciso e consequente manejo adequado. De acordo com as diretrizes da ESPEN (Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo), a monitorização regular dos níveis séricos de vitamina B12 é fundamental, uma vez que os sintomas podem levar meses ou até anos para se manifestar. A manutenção de níveis adequados de vitamina B12 é crucial para evitar manifestações hematológicas e neurológicas, como anemia megaloblástica e danos neurológicos irreversíveis.¹

Os valores séricos recomendados de vitamina B12 variam de acordo com diferentes organizações de saúde. A ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) sugere uma faixa de 200 a 1.000 pg/mL, considerando níveis abaixo de 200 pg/mL como indicativos de deficiência. O UpToDate, por sua vez, sugere um intervalo de 200 a 800 pg/mL para adultos. A Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), por meio do seu "Consenso sobre Diagnóstico, Profilaxia e Tratamento da Deficiência de Vitamina B12", define valores acima de 300 pg/mL como normais e entre 200 e 300 pg/mL como limítrofes, recomendando investigação adicional com biomarcadores como transcobalamina, ácido metilmalônico (MMA) e homocisteína (Hcy). A deficiência é diagnosticada quando os níveis de B12 estão abaixo de 200 pg/mL.^2-4

A deficiência de vitamina B12 apresenta desafios diagnósticos complexos devido à heterogeneidade dos sintomas, que podem incluir distúrbios hematológicos, neurológicos e psiquiátricos. Este amplo espectro de manifestações torna o diagnóstico clínico impreciso, especialmente em pacientes cujos níveis séricos de vitamina B12 podem ser normais, apesar de evidências clínicas de deficiência. Isso é particularmente relevante em casos de comprometimento da absorção celular ou do transporte da vitamina, como em condições que afetam o receptor de transcobalamina. Essa discrepância evidencia a necessidade de biomarcadores adicionais para aprimorar a precisão do diagnóstico.^5-7

Entre os biomarcadores mais eficazes estão a holotranscobalamina (holo-TC), o ácido metilmalônico (MMA) e a homocisteína total (tHcy), que são mais sensíveis para detectar a deficiência de vitamina B12. A holo-TC, por exemplo, representa a fração bioativa da vitamina, enquanto o MMA e a tHcy são metabólitos que se acumulam na deficiência de B12, fornecendo informações cruciais para o diagnóstico. No entanto, esses biomarcadores possuem limitações relacionadas à sua sensibilidade, à especificidade e aos fatores externos, como a função renal e os níveis de folato, que podem interferir nos resultados.^7-10

Outro desafio no diagnóstico da deficiência de vitamina B12 é o uso de ácido fólico, que pode mascarar os sinais hematológicos da deficiência, corrigindo a anemia megaloblástica sem tratar os danos neurológicos subjacentes. O uso indiscriminado de ácido fólico para tratar a anemia associada à deficiência de B12, especialmente em casos de anemia perniciosa, foi revisado, pois pode agravar os sintomas neurológicos, uma vez que não resolve as manifestações neurológicas da deficiência.¹¹

A ausência de um teste padrão-ouro para a deficiência de vitamina B12 torna o diagnóstico ainda mais complexo. Portanto, a combinação de múltiplos biomarcadores, como B12 sérica, MMA e holo-TC, é frequentemente recomendada para aumentar a precisão diagnóstica, permitindo identificar deficiências subclínicas que poderiam ser negligenciadas se um único teste fosse utilizado.^7,9,10

Grupos específicos de pacientes, como aqueles com doenças gastrointestinais (doença celíaca e doença de Crohn), idosos, vegetarianos estritos, pacientes em uso prolongado de metformina ou inibidores da bomba de prótons, e indivíduos que passaram por cirurgia bariátrica, estão em maior risco de deficiência de vitamina B12. Pacientes bariátricos, por exemplo, geralmente são diagnosticados com maior frequência, pois são monitorados regularmente devido às alterações anatômicas e fisiológicas no trato digestivo que comprometem a absorção de nutrientes.^12-15

A deficiência de vitamina B12 é uma condição complexa que exige uma abordagem cuidadosa no diagnóstico, pois seus sintomas podem ser heterogêneos e inespecíficos. Embora os níveis séricos de vitamina B12 sejam um indicador importante, eles podem não refletir com precisão a deficiência nos tecidos, especialmente em pacientes com comprometimento da absorção. Portanto, é essencial utilizar biomarcadores adicionais, como holotranscobalamina, ácido metilmalônico e homocisteína, para melhorar a acurácia do diagnóstico. Além disso, é fundamental monitorar grupos de risco, como vegetarianos, idosos e pacientes com condições específicas, para garantir que a deficiência seja detectada e tratada adequadamente, evitando complicações graves como danos neurológicos permanentes.

Referências bibliográficas:

1. Berger MM, Shenkin A, Schweinlin A, et al. ESPEN micronutrient guideline. Clin Nutr. 2022;41(6):1357-1424.
2. Parrott J, Frank L, Rabena R, Craggs-Dino L, Isom KA, Greiman L. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Integrated Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient 2016 Update: Micronutrients. Surg Obes Relat Dis. 2017 May;13(5):727-741.
3. Laboratory test reference ranges in adults [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; c2024 [cited 2024 Jul 1]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/laboratory-test-reference-ranges-in-adults#H1359551861
4. Nogueira-de-Almeida, C. A., Fernandes, S. L., Soriano, E. de A., Lourenço, D. M., Zotarelli Filho, I. J., Iucif Junior, N., & Ribas Filho, D. (2023). Consensus of the Brazilian Association of Nutrology on diagnosis, prophylaxis, and treatment of vitamin B12 deficiency. International Journal of Nutrology, 16(1).
5. Wolffenbuttel BHR, McCaddon A, Ahmadi KR, Green R. A Brief Overview of the Diagnosis and Treatment of Cobalamin (B12) Deficiency. Food Nutr Bull. 2024 Jun;45(1_suppl):S40-S49.
6. Pluvinage JV, Ngo T, Fouassier C, McDonagh M, Holmes BB, Bartley CM, Kondapavulur S, Hurabielle C, Bodansky A, Pai V, Hinman S, Aslanpour A, Alvarenga BD, Zorn KC, Zamecnik C, McCann A, Asencor AI, Huynh T, Browne W, Tubati A, Haney MS, Douglas VC, Louine M, Cree BAC, Hauser SL, Seeley W, Baranzini SE, Wells JA, Spudich S, Farhadian S, Ramachandran PS, Gillum L, Hales CM, Zikherman J, Anderson MS, Yazdany J, Smith B, Nath A, Suh G, Flanagan EP, Green AJ, Green R, Gelfand JM, DeRisi JL, Pleasure SJ, Wilson MR. Transcobalamin receptor antibodies in autoimmune vitamin B12 central deficiency. Sci Transl Med. 2024 Jun 26;16(753):eadl3758.
7. Harrington DJ, Stevenson E, Sobczyńska-Malefora A. The application and interpretation of laboratory biomarkers for the evaluation of vitamin B12 status. Ann Clin Biochem. 2025 Jan;62(1):22-33.
8. Dastidar R, Sikder K. Diagnostic reliability of serum active B12 (holo-transcobalamin) in true evaluation of vitamin B12 deficiency: Relevance in current perspective. BMC Res Notes. 2022 Oct 22;15(1):329.
9. Carmel R. Biomarkers of cobalamin (vitamin B-12) status in the epidemiologic setting: a critical overview of context, applications, and performance characteristics of cobalamin, methylmalonic acid, and holotranscobalamin II. Am J Clin Nutr. 2011 Jul;94(1):348S-358S.
10. Nexo E, Parkner T. Vitamin B12-Related Biomarkers. Food Nutr Bull. 2024 Jun;45(1_suppl):S28-S33.
11. Miller JW, Smith A, Troen AM, Mason JB, Jacques PF, Selhub J. Excess Folic Acid and Vitamin B12 Deficiency: Clinical Implications? Food Nutr Bull. 2024 Jun;45(1_suppl):S67-S72.
12. Hashash JG, Elkins J, Lewis JD, Binion DG. AGA Clinical Practice Update on Diet and Nutritional Therapies in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. 2024 Mar;166(3):521-532.
13. PAJECKI, Denis et al. Guia para entender o tratamento com cirurgia bariátrica e metabólica. Departamento de Cirurgia Bariátrica. ABESO, 2022. Disponível em: https://abeso.org.br/wp-content/uploads/2022/04/Ebook-Cirurgia-Bariatrica_Abeso-1.pdf. Acesso em: 26 nov. 2024.
14. Slywitch, E. Guia alimentar de dietas vegetarianas para adultos. São Paulo: Sociedade Vegetariana Brasileira, Departamento de Medicina e Nutrição, 2012.
15. Neufingerl N, Eilander A. Nutrient Intake and Status in Adults Consuming Plant-Based Diets Compared to Meat-Eaters: A Systematic Review. Nutrients. 2021 Dec 23;14(1):29.